商業保險參與基本醫療保障制度改革的研究

摘要:我國居民收入的不斷提高和醫療體制改革的深入，給商業醫療保險帶來了一個發展的契機。針對我國當前城市和農村醫療保險實踐的分析，以及針對商業保險參與我國基本醫療保障體系建設的模式的探討，對完善我國醫療保障體系有著重要的意義。

關鍵詞:商業保險;基本醫療;模式;研究

中圖分類號:F840.684 文獻標志碼:A 文章編號:1673-291X(2010)26-0119-04

隨著我國經濟的發展和居民收入的不斷提高，民眾對醫療服務的需求不斷增加，對醫療保險購買力也不斷增強。同時，隨著醫療保障制度改革的進一步深化，國家政策也積極鼓勵商業醫療保險的發展，給商業醫療保險帶來了一個發展的契機。因此，立足于當前城市和農村醫療保險的實際開展情況，在借鑒國內外商業醫療保險開展優秀經驗的基礎上，對商業醫療保險如何進行產品的創新，采取何種經營模式介入和參與我國基本醫療保障體系的建設，以發揮商業醫療保險在城鎮職工基本醫療保險以及新型農村合作醫療工作中的作用的研究，對完善我國醫療保障體系有著重要的意義。

一、商業醫療保險參與我國基本醫療保障制度建設的可行性

基本醫療保險保障水平的有限性與居民醫療需求的多樣性的矛盾為商業保險參與基本醫療保障制度的建設提供了可能。我國基本醫療保險制度的目標是滿足廣大人民群眾基本的醫療需求，這決定了基本醫療保險提供的服務水平只能是低層次的、有限的、最普遍性的醫療保障。當人們收入增加后，基本的醫療保障不能完全滿足部分高收入群體的需求。此外，如特殊疾病保險、母嬰安康保險、住院醫療保險、手術安全保險，等等也應運而生。隨著物質生活豐富和人口老齡化的趨勢，使得原來影響我國廣大民眾健康的傳染性疾病比重下降，而慢性非傳染性疾病、新生疑難性疾病、老年性疾病等的發病率上升。一個完善的醫療保障體系應該是多層次的，保障水平可高可低，保險項目可多可少，保險形式靈活多樣。因此，除了法定的基本醫療保險之外，還應該適時建立起其他的醫療保障形式。商業醫療保險作為我國基本醫療保障體系的補充形式，隨著國民收入水平的提高，將有著巨大的發展空間。據《2005年中國衛生統計年鑒》顯示，在我國無醫療保險的城市居民接近45%，在農村則接近80%。這部分醫療保障缺失的人群正是商業醫療保險發展的有效空間。

二、我國商業醫療保險參與城鎮職工基本醫療保障的主要模式及存在的問題

(一)我國商業醫療保險參與城鎮職工基本醫療保障的主要模式

商業醫療保險作為城鎮職工基本醫療保險的補充險為我國建立多層次醫療保障體系發揮越來越重要的作用。商業醫療保險參與城鎮職工基本醫療保障的主要模式，總體上可以分為兩類:一類是由社會保險經辦機構征繳、運作，風險自負;另一類是由社會保險經辦機構征繳，由商業保險公司進行承辦和賠付，風險也由商業保險公司負責。商業保險公司與社會保障部門聯合，通過承保超過最高支付限額以上費用的保險，在保險層次、范圍、繳費、待遇給付及運作流程上與基本醫療保險項對接。

(二)我國商業醫療保險介入城鎮職工基本醫療保障的實踐經驗

商業醫療保險很早就積極參與我國城鎮職工基本醫療保險，并在一些經濟發達地區進行了一些探索。1999年以來，僅中國人壽保險公司一家就在205個地區、972個縣區開辦了職工團體補充醫療保險，保費收入累計超過30億元，累計承保人數達到2 200萬人，占基本醫療保險參保人群的17%。早在1997年，太平洋人壽保險公司就在廈門開展商業醫療保險。作為補充醫療保險的試點，在建立城鎮職工基本醫療保險的基礎上，以廈門市職工醫療保險管理中心為投保人，為參加基本醫療保險的全體職工再投保職工補充醫療保險。具體做法是:廈門市職工醫療保險管理中心作為投保人，為參加基本醫療保險的職工(不含連續參保不滿5年的外來從業人員)集體向中國太平洋人壽保險公司投保補充醫療保險。醫保中心于每年7月1日一次性從該職工個人賬戶中提取18元，從統籌基金中提取6元，全年共計24元，按每人每月2元向保險公司劃繳保費。參保職工發生超過社會統籌醫療基金封頂線(1997年為4萬元，2002年為5萬元)以上的醫療費用，由保險公司負擔90%，職工個人負擔10%。每人每年由這種補充醫療保險所支付的最高賠付限額為15萬元，與社會統籌醫療基金封頂線相加共為20萬元。同時，補充醫療保險執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，發生的超限額醫療費用，由參保職工直接向太平洋保險公司索賠。這就基本上解決了職工重病、大病的醫療保障問題，防止了因病致貧、因病返貧的情況發生，初步走出了商業性補充醫療保險模式的成功之路。近幾年來，廈門市醫療保險基金始終保持“收支平衡、略有結余”的良好態勢， 截至2005年底， 醫療保險基金滾存結余16億元。這種模式即被稱為“廈門模式”，其經驗也被全國其他一些縣市所學習。

除廈門以外，全國很多地區也進行了大額醫療保險的探索，福建省本級和福州市在2001年也啟動了商業醫療保險的大額醫療費用補充保險的做法。福州市2001年實際投大額醫療費用補充保險的人數僅5.7萬人，為參加基本醫療保險人數的51.2%。經過幾年調整，從2004年1月1日至2006年12月31日，由福建省醫療保險管理中心作為法定投保人，按政府有關規定統一組織已參加基本醫療保險的參保人員，向中國平安人壽保險股份有限公司福州分公司集體投保商業補充醫療保險。具體做法是:商業補充醫療保險費由省醫療保險管理中心統一代征代繳，參保人員每人每年繳納保險費80元，其中基本醫療保險統籌基金負擔44元;個人賬戶負擔36元，由省醫療保險管理中心將全年保費一次性劃轉給中國平安人壽保險股份有限公司福州分公司。商業補充醫療保險按照規定醫療費用的90%進行賠付，參保人員個人負擔比例為10%。保額為在每一個保單年度內，基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上符合基本醫療保險規定的醫療費用計15萬元。由2007年1月1日至2009年12月31日起，則由中國人民健康保險股份有限公司福建分公司為省級醫保商業補充醫療保險的承保公司。具體做法與前一輪的類似，只是在籌資額度上有所提高:保費仍由省醫保管理中心統一代繳，參保人員每人每年繳納保險費的標準調整為138元，其中基本醫療保險統籌基金負擔78元，個人賬戶負擔60元。據福建省醫保協會工作人員介紹，2007年的省級參保人員有18萬人，商業醫療保險的受益人數為700多人，理賠金額2 500萬元，扣除一部分管理費用，總體賠付額與保費基本持平。。

(三)我國商業醫療保險介入城鎮職工基本醫療保障存在的主要問題

商業醫療保險參與城鎮職工基本醫療通過多年實踐，基本發揮了雙方的優勢，實現了優勢互補。一方面，社會保障機構作為政府部門信用度高，對征繳有利，資金供給穩定;另一方面，商業保險機構則利用市場操作，經濟效益高。但城鎮職工基本醫療保險限定了享受此類服務的目標人群僅僅為城鎮有單位的工作人員，這樣的界定不但具有明顯的二元經濟色彩，也帶有明顯的計劃經濟印記，商業醫療保險在其中的運行依然存在著一些問題。

首先，商業醫療保險缺乏。商業醫療保險在我國剛開展不久，特別需要政府支持，而政府在制度設計時，并沒有把商業醫療保險納入到社會醫療保障發展的規劃中去。商業醫療保險定位不明，風險控制的主動權受制于政府。而在補充醫療保險中，多方的觀點普遍認為政府責任缺失，忽視了商業醫療保險的作用和地位。這一點，正是商業醫療保險發展的瓶頸。

其次，目前商業醫療保險主要開展的項目是大額醫療保險，而大額醫療保險具有不確定性，另外，商業醫療保險在社會保障方面的經驗還不夠成熟，加之一些重要數據的缺失，難以精確計算保費和賠付額度，使得開展仍有障礙。再者，城鎮職工基本醫療保險畢竟是國家“福利”制度的一種體現形式，這與商業醫療保險“贏利”的基本目的相悖。性質、利益的沖突既對民眾的利益有損，也給商業醫療保險帶來經營上的風險。

最后，商業醫療保險受益人群的覆蓋面依然有限。相對來說，城鎮企事業單位的工作人員是社會中較高收入的階層，他們在享受社會基本醫療保險的同時還有可能通過投保商業醫療保險而獲得更高水平的醫療保障服務。而城鎮中還有極大部分的人群是無固定工作崗位，他們收入水平屬于社會底層的，商業醫療保險的高保費為此類人群設立了一個高門檻，使得他們無力參加保險。同時，商業醫療保險對于險種有嚴格的限制，一些醫療機構為了規避風險，對參保人群的范圍做了更多的限定，往往對患病人群諸多限制，而吸收更多的健康人群投保。

三、我國商業醫療保險介入新型農村合作醫療制度的主要模式及存在的問題

(一)我國商業醫療保險介入新型農村合作醫療制度的主要模式

目前開展新型農村合作醫療的試點縣(區、市)基金管理主要有三種模式:

第一種，衛生部門主管制模式。這種模式是按照中共中央、國務院的文件要求，成立專門的合作醫療經辦機構，由設在縣衛生局下的合管辦負責基金的日常管理。其最大的特點是衛生部門利用自己的網絡優勢和職能優勢，可以直接管理定點醫療機構。

第二種，醫保中心管理制模式。該種模式與衛生部門主管合作醫療基金模式在管理方式和方法上沒有多大的差別，只是基金的日常管理由勞動和社會保障部門的醫保中心負責。這個模式的最大特點在于借助勞動與社會保障部門城鎮職工基本醫療保險的網絡資源，沒有增設機構。

第三種，商業保險公司管理制模式。該模式由衛生部門負責基金的收繳工作，然后基金委托商業保險機構管理。商業保險公司參與新農合的切入點主要放在對新農合經辦模式的參與上，也就是主要參與新農合的基金管理環節。根據目前的情況，商業保險公司管理制模式還有兩種類型。一是衛生部門將資金全部交由商業醫療保險公司，商業保險公司負責基金的理賠，同時商業保險公司承擔基金風險，即商業保險公司的利潤為基金的結余部分，如果出現基金不足，則由商業保險公司承擔，有學者將這種類型稱為“經營型模式”。二是政府出托管費給商業保險公司，商業保險公司不從合作醫療基金中賺錢，只負責基金的補償服務工作，有學者將這種類型稱為“代理型模式”。這種模式最主要的特點是商業保險公司利用自己在保險業中的經營優勢和網絡優勢提供服務，而政府則采用購買服務的形式獲得資源。

(二)我國商業醫療保險介入新型農村合作醫療制度的實踐情況

2003年1月，國務院轉發了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》，保險業積極響應國家的號召，積極穩妥地參與了新型農村合作醫療的試點工作。2006年，中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽、泰康人壽、中華聯合財產保險6家商業保險公司在江蘇、廣東、福建等省市的66個縣(市、區)開展了農民醫療保險工作，涉及的農民2 136萬人，試點地區平均參保率為91%，共籌集合作醫療資金11億元，為736萬人次提供了醫療補償服務，補償金額達到9.7億元。可以說，商業保險公司在現階段新型農村合作醫療工作的發展中扮演著極為重要的角色，也為推進合作醫療工作的發展起到了重要的作用。

從全國來看，廈門的商業保險在介入新型農村合作醫療的實踐方面走在全國的前面。廈門市新型農村合作醫療是由政府籌資，基金和賠付主要由商業保險公司管理及執行。區政府與商業保險公司每年簽訂合作協議，政府重點進行宣傳發動、基金收繳、登記造冊等工作，保險公司負責基金管理和報銷理賠業務。同時，保險公司承擔資金運作風險，虧損由保險公司承擔，盈余則按一定比例結轉下年使用。廈門新型農村合作醫療主要以村為單位進行籌資及提供參保名單。廈門市成立新型農村合作醫療委員會，對新型農村合作醫療和保險公司進行指導監督;下設有農村合作醫療辦公室，人員由保險公司人員、衛生行政人員組成，主要負責案件的收集、理賠金的發放和一些問題的咨詢。

廈門市新型農村合作醫療2002年人均保費19.8—27元，參保人數只有5.6萬人，參保率為9%;2003年參保人數為22.73萬人，參保率為36.5%。由于保費少、參保率低，2002年保險公司虧損7.72萬元，2003年虧損232.19萬元。2004年廈門市政府加大了宣傳動員力度，增加了對參保農民的補助，將保費提高到了人均30—35元，參保率達到80.6%，共籌集保險資金1 383.9萬元，賠付929.8萬元。2005年人均保費在35—46元，共籌集保費達2 422.9萬元，參保率達到98%。據廈門市勞動和社會保障局副局長李欽輝介紹，現行由平安保險公司經辦的廈門市新型農村合作醫療將延續至2008年6月，2008年1—6月的籌資水平為40元，其中政府補助35元，個人繳納5元。

(三)我國商業醫療保險介入新型農村合作醫療制度存在的主要問題

第一，商業保險公司與政府之間的合作缺乏機制保障，一些商業保險公司以商業秘密為由拒絕向政府部門提供詳細的信息，這樣政府與保險公司間存在信息不對稱，從而導致政府在談判過程中居于劣勢地位，也不便于政府對商業醫療保險監管。而對參合民眾而言，新型農村合作醫療作為農民最基本的健康保障權的一種形式，具有福利性質;但是如果風險全部由商業保險公司來承擔，其營利性質與福利性質是相悖的，其運作需要財政出資，體現了政府的責任，完全不同于個人參加商業保險的行為。但由于將這項工作交由商業保險公司承辦， 不少人認為這是政府將原來應該由自己承擔的責任轉嫁給保險公司承擔，這樣就容易導致信任感的缺乏，同時保險公司的工作也易受人置疑，最后對保險公司來說也存在可持續的風險。長遠來說，商業保險機構參與新型農村合作醫療的最終目的是營利，而按照現有的參與模式，留給商業保險機構的獲利空間非常小，許多參與試點的商業保險機構甚至是虧損運營。此外，在采用經營型模式的情況下，若商業保險機構對醫療服務提供方缺乏有力的制約，勢必會造成基金透支，這些都會給商業保險機構帶來經營上的風險，這樣都會影響到其繼續參加合作醫療的積極性。

第二，商業保險公司參與新型農村合作醫療主要是專有基金管理方面，尚未實現從籌資、管理和分配三個環節全面參與，而后者才是新型農村合作醫療工作開展的核心因素。特別是在“代理型模式”中，此種弊端帶來的一系列問題尤為顯現:一是保險費依賴政府籌資，商業保險公司無法掌控;二是定點醫療機構由政府認定，商業保險公司難以有效監控;三是商業保險公司的理賠支付可能受到政府的干預。這在一定程度上限制了商業保險參與新型農村合作醫療保險的深度。

四、我國商業醫療保險參與基本醫療保障建設與改革策略

商業醫療保險在國外已開展多年，是一種較為成熟的保險形式。在我國，商業醫療保險作為基本醫療保險的補充，在社會醫療保障體系中發揮越來越重要的作用。由于市場上的醫療保險需求千差萬別，基本醫療保險無法一一滿足，為商業醫療保險的發展提供了巨大的空間。但是，隨著我國保險市場的開放與發展，醫療保險市場的競爭將愈來愈激烈。要想在這個市場占據一席之地，國內保險公司能否提供有競爭力的醫療保險產品，能否行之有效地實施醫療險產品的開發策略，將成為決定競爭勝負的重要砝碼。在借鑒國內外商業保險參與基本醫療保障建設的經驗和模式，根據本地經濟和人民生活水平的發展狀況以及醫療保險市場的特點，選準商業保險參與基本醫療保險的模式，設計出適合廣大人民群眾需要的保險產品是擺在各商業保險公司面前的一項重要課題。國內保險公司要適應保險市場的發展必須做好以下幾方面工作。

1.進行廣泛的調查研究，了解普通人民群眾的醫療保險的需求狀況，設計適合于廣大消費者的保險品種。商業醫療保險綜合性、技術性強，它的險種設計和經營需要周密的市場調研、大量的基礎數據分析、嚴密的精算來支持。其中，保險費率的厘定又是保險公司在設計和經營中的關鍵。西方國家有專業的精算師依據科學手段來厘定費率，而我國現行的各種費率都是在建國初期費率的基礎上調整得來的，缺乏必要的調研和精算。加上統計資料的缺乏和研究水平有限，致使現行的費率與市場的供求還存在一定的差距。而近幾年推出的一些新險種，由于保費厘定的體制落后，導致保費不合理，甚至水平偏高使公眾難以接受。其次，保險公司要加強風險管控。醫療保險在涉及到產品、銷售、核保、理賠等環節上，要建立起一套專業的業務流程，經過技術處理規避風險;要建立起多角度的(包括分機構的、分人群的、分險種的)動態風險監控系統，及時發現并控制保險經營過程中的各種風險。此外，還要加強與醫院合作，確認好定點醫院并派保險醫療專員進駐醫院現場管理，把管理的關口前移，以有效控制風險。

2.對醫療保險市場進行充分調查研究，改變經營思路，實現專業化經營。商業保險公司必須要完善售前、售中和售后的服務，重視服務創新，開展定期免費體檢、義診咨詢等服務，賦予服務新理念、新內容，滿足人們的需求。商業醫療保險機構要突破原有的經營思路，將服務擴大化。通過開展大量有效地宣傳工作，普及健康保險的基本知識，提高人民的健康防范意識。要在借鑒國外經驗的基礎上結合我國自身的發展狀況探索專業健康保險公司的模式。在專業化經營中，除要改變目前醫療保險作為壽險附加險的現狀外，更重要的是要加速商業醫療保險隊伍建設，加大培養專業人才工作的力度。

3.保險公司要充分研究政策，積極參與政府基本醫療保險的改革，找到參與基本醫療保障建設的切入點和參與模式，實現優勢互補。首先，各地商業保險機構要抓住我國醫療體制改革的契機，通過各種方式積極參與政府基本醫療保險改革，不斷發展新業務。同時，政府也要積極支持商業保險參與基本醫療保障的建設。各地要結合自身的情況選擇參與的模式和方法。目前，商業醫療保險參與基本醫療保障建設的模式主要有:一是政府把法定醫療保險費用支付業務委托保險公司管理;二是對鼓勵發展的醫療保險業務免征營業稅和所得稅，甚至給予一定的財政補貼;三是對購買商業醫療保險的單位在一定限額內允許稅前成本列支，對個人則免繳其購買商業醫保部分的個人所得稅。充分調動保險需求方、醫療提供方的積極性，使保險服務、需求方的合理補償、服務選擇權和費用節約義務有機結合。其次，商業醫療保險機制要創新，建議組建一種新的醫療服務網絡，使醫療保險與醫療服務提供方之間形成有效的制約。在這個新的醫療服務網絡中，保險公司可以直接建立自己的醫療機構，招聘自己的醫務人員;允許有能力的醫院獨立或聯合組建醫療保險公司;允許大的保險公司并購現有的醫療機構，共同組建醫療保險公司。同時，為醫療保險的投保人提供更便利的服務，允許投保人在任何允許開業的醫療保險服務機構或是私人診所自由就醫。醫療機構可通過改善醫療服務質量，提高醫療技術水平取得更大的市場競爭力。如此以來，醫療保險中的各種利益得以相互制約，形成一個良性的循環。此外，建議積極推動新的保險業務——“醫療輔助”業務的發展，在這種形式下，保險人由過去的被動支付者或旁觀者的角色變為主動的管理者和參與者。醫療輔助機構通過早診斷、早治療，加強保健預防和巡回醫療，用最低的價格提供最優質的服務，形成一種新的醫療服務網絡。

總之，商業保險機構參與基本醫療保障制度的建設是一項長期而艱巨的工作，既需要保險機構在經營機制、保險品種、參與模式等方面進行創新，也要求政府從財政、稅收等方面積極扶持，二者互相配合，實現互補雙贏。各地要在商業保險參與基本醫療保障建設的模式方面進行積極探索，要因地制宜，不能生搬硬套，要充分發揮商業保險機構和政府各自的優勢，隨著我國醫療保障制度改革的深入，商業保險參與基本醫療保障制度建設的廣度和深度必將有更大的發展。

參考文獻:

[1] 李偉森.建立多層次的醫療保障體系——廈門市醫保制度改革成功的因素之一[J]. 衛生經濟研究，2006，(8).

[2] 許鴻平，劉建芳.福建省省本級和福州市大額醫療費用補充保險管理現狀分析[J]. 中國衛生資源，2003，6(2):83-85.

[3] 李躍平，黃子杰，張筠.福建省新型農村合作醫療基金管理模式的探討[J].衛生經濟研究， 2007，(增刊).

[4] 詹曉波.新型農村合作醫療基金管理模式的選擇[J].衛生經濟研究，2005，(7).

[5] 呂勇.新型農村合作醫療引入商業保險機構的利弊分析[J].衛生經濟研究，2005，(3).

[6] 福建省勞動和社會保障廳、福建省財政廳.關于省級醫保第三輪大額醫療費用商業補充醫療保險有關事項的通知[Z].2007-03-02.

[7] 廈門市政府網.解讀《關于進一步健全和完善城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》.http://www.china-ly.com/show.aspx?id=18514cid=63.2007-10-31.