頸椎后縱韌帶骨化癥的手術治療進展

【摘要】頸椎后縱韌帶骨化癥是指因頸椎的后縱韌帶骨化，壓迫脊髓和神經根進而產生肢體的感覺運動障礙及內臟植物神經功能紊亂的一種疾患，其可導致頸椎管狹窄并使脊髓受壓而引起脊髓病。日本的Fujiyoshi等不斷總結其影像表現進而提出K線的概念，繼而決定手術方式，現就OPLL的影像表現及當前手術治療進展作一綜述。

【關鍵詞】頸椎;后縱韌帶;骨化;手術治療

【中圖分類號】R686.5【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-030-2

頸椎后縱韌帶骨化癥(Ossification of posterior Iongitudinal ligament，OPLL)是指因頸椎的后縱韌帶骨化，壓迫脊髓和神經根進而產生肢體的感覺運動障礙及內臟植物神經功能紊亂的一種疾患，其可導致頸椎管狹窄并使脊髓受壓而引起脊髓病。最近，日本的Fujiyoshi等[1]不斷總結其影像表現提出K線的概念，認為K線能作為一種簡單而實用的標準幫助醫生預測后路減壓是否能取得滿意的療效，繼而決定手術方式，現就OPLL的影像表現及當前手術治療進展作一綜述。

1手術治療的基本原則

手術治療的基本原則是減壓，解除頸椎骨化的后縱韌帶對脊髓及神經根的壓迫，以提供神經、脊髓恢復的生物學及生物力學環境。

2手術治療的時機及指征

關于OPLL的手術指征，一直存在爭議。大多數學者認為，只有在患者存在進展性脊髓病(表現為上肢明顯麻木、無力和痙攣步態)或頑固性神經根疼痛經保守治療無效時才需要手術治療。

Yukawa等[2]通過對104例頸脊髓壓迫癥患者進行回顧性研究，比較觀察頸椎管擴大成形術術前、術后的影像學資料，將MRI T2WI矢狀位的脊髓信號分為三類:0級沒有信號改變;I級為高信號;II級為強高信號。用JOA改善率評價頸脊髓壓迫癥的臨床程度，最終發現，MRI T2WI矢狀位上信號強度的增加與年齡、病程、術后JOA改善率和術后恢復率有關。T2WI表現為強高信號，提示術后預后差。因此，Yukawa認為MRI T2WI信號的分類有助于預測手術時機和術后療效。

3手術方式

3.1頸前路手術

頸前路手術影像表現:C3以下≤3個節段的OPLL，骨化灶厚度≤5mm，椎管狹窄率<45%。而Motoki[3]于2007年對比了一組OPLL侵占率>60%的患者，后路手術術后神經功能改善率為14%，而前路手術達到54%。

前路手術要點在于可直接切除前方致壓物，對脊髓直接減壓，并可通過前方融合穩定受累節段的頸椎。但是由于前路手術時間長、出血多，在切除OPLL時需要熟練的技術，而且植骨塊可能出現不融合甚至脫落的風險，手術范圍局限在C3-T1。

前路手術優勢不僅在于可以切除致壓的骨化韌帶，獲得充分的減壓效果，而且可以通過前路手術中撐開椎間高度重建頸椎生理曲度，為神經功能的恢復提供良好的生物力學環境。Nakase等[4]對12例OPLL患者行椎體次全切除加鈦網融合的前路頸椎重建術，平均隨訪54.3個月，骨融合率達100%，平均融合時間為術后6.7個月，無一例發生內固定相關并發癥或鄰近節段退行性變。

若發現骨化灶與硬脊膜廣泛粘連、硬脊膜骨化、不易剝離的骨化塊，可采用前路漂浮法。前路漂浮法從前方使得侵入椎管并導致脊髓受壓的骨化塊漂浮，從而擴大了狹窄的椎管，以恢復脊髓的位置及形狀。史峰軍等[5]行骨化灶游離前移術治療OPLL并平均隨訪3.8年，亦取得滿意的療效。

不用減壓的前路椎間融合術適應于骨化塊增厚不顯著而椎間不穩因素較突出者。OPLL所致頸椎發病過程中除骨化灶本身的靜態壓迫外，相應節段椎間異常活動引起頸椎不穩的動力因素也參與作用。基于上述理論，Onari等設計了不行減壓的單純前路椎間融合術，并建議除廣泛連續型外，對伴發椎間不穩因素較突出的其他各型OPLL患者首選此術式。

傳統的頸椎前路減壓融合術和后路椎管減壓術的共同弊端是融合了脊柱的運動單位，使頸部僵硬，減少了頸椎的活動度;融合增加了臨近節段的負荷，使臨近兩個椎間盤明顯加速退變，數年后又出現新的病變。隨著人工椎間盤置換術的逐漸推廣應用，其優良的近期療效已經得到眾多臨床研究的證實，但此術式主要應用于脊髓型頸椎病。侯勇[6]等于2005年10月—2007年6月嘗試應用Bryan頸椎間盤假體置換術治療孤立型OPLL患者15例，取得了滿意的療效。

3.2頸后路手術

頸后路手術影像表現:(1)4個或4個節段以上的連續型或混合型OPLL;(2)后縱韌帶骨化灶累及Cl～2者;(3)后縱韌帶骨化灶波及頸胸段至頸以下椎節者;(4)后縱韌帶骨化灶伴發急性頸脊髓損傷，須做廣泛多節段椎板切除減壓者。

椎板切除術是曾用做治療OPLL的主要手術方式。此術式能夠對頸椎穩定的OPLL患者進行充分減壓，對頸椎生理曲度良好(最小前凸角為10°)的患者最為有效。Jain[7]對27例OPLL患者臨床資料進行回顧性研究，其中14例患者行經前路椎體次全切除骨化韌帶椎間融合術，12例患者實施椎板切除手術，1例實施椎管擴大成形術。結果:前后路手術術后臨床療效與神經功能恢復率無明顯統計學差異，前路手術中有9例患者術后出現并發癥，后路手術中有1例患者術后出現并發癥。

因椎板切除術后常有頸椎后柱結構的破壞、硬脊膜外瘢痕粘連等諸多并發癥，目前基本上由椎管成形術所替代，其優點在于擴大了椎管矢狀徑的同時保留了脊椎后結構的穩定性，也有效地避免了椎板切除術后膜(Laminectomy membr-ance)的形成，提供了有效的骨性阻隔，以維持椎管矢狀徑的擴大。近年，Noboru等[8]報道了保留C7棘突的C3-6椎管成形術，對頸后肌群侵襲小，術后軸性癥狀較傳統的C3～7椎管成形術發生率低，但尚缺乏長期隨訪結果。

3.3前后路聯合手術

前后路聯合手術影像表現:當混合型OPLL合并巨大椎間盤突出或局部存在顯著增厚的骨化塊時，前路手術風險大，單純后路減壓效果不理想，前后路分期或I期完成前路減壓融合和椎管成形術已被廣泛采用。徐展望等[9]采用I期前后聯合入路脊髓減壓病灶切除內固定治療嚴重OPLL患者8例，隨訪6到30個月，癥狀改善率為50%，無鋼板松動、植入骨塊脫出等并發癥，認為采用I期前后聯合入路減壓成形前路鋼板內固定融合術治療OPLL具有病灶切除徹底、減壓安全有效等優點，是目前治療該病的較好方法。

參考文獻

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[2] Yukawa Y，Kato F，Yoshihara H，et al.MRI T2 image classification in cervical compressionmyelopathy:predictorofsurgicaloutcomes[J].Spine，2007，32(15):1675-1679.

[3] Motoki I，Shin'ya O，Akira M.Surgical strategy for cervical myelopathy duetoossificationoftheposteriorlongitudinalligament[J].Spine，2007，32(6):647-653.

[4] Nakase H，Park YS，Kimura H，et al.Complications and long-term follow-up resultsintitaniummeshcagereconstructionaftercervicalcorpectomy[J].Spinal DisordTech，2006，19(5):353-357.

[5] 史峰軍，劉長勝，張勇，等.骨化灶游離前移治療頸椎后縱韌帶骨化癥[J].中華骨科雜志，2004，24(12):723-727.

[6] 侯勇，聶林，等.人工頸椎間盤置換術在后縱韌帶骨化癥中的應用[J].中國矯形外科雜志，2008，16(23):1771-1773.

[7] Jain SK，Salunke PS，Vyas KH，et al.Multisegmental cervical ossification oftheposteriorlongitudinalligament:anteriorvsposteriorapproach[J].Neurol India，2005，53(3):283-285.

[8] Noboru H，Hironobu S，Katsumasa M，et al.Prospective trial of C3-6 laminoplastyformultisegmentalcordcompression[J].Clin Orthop Surg.2004，39(5):659-665.

[9] 徐展望，張建新.I期前后路聯合入路脊髓減壓病灶切除內固定治療頸椎后縱韌帶骨化癥[J].中華創傷雜志，2005，21(8):595-597.