糖尿病患者白內障超聲乳化人工晶狀體植入術的臨床觀察

【摘要】目的:探討糖尿病患者白內障超聲乳化人工晶狀體植入術的手術技巧及其臨床療效。方法:對45例(45只眼)糖尿病患者白內障利用分割碎核法進行超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術。結果:術后矯正視力≥0.5者40眼占77.78%術中并發癥主要為后囊破裂、前房出血，術后并發癥主要為角膜水腫、纖維素性滲出、虹膜后黏連。結論:糖尿病患者白內障行超聲乳化聯合人工晶狀體植入是有效的手術方式，強調術中減少對虹膜騷擾，術后觀察眼底及時予以治療。

【關鍵詞】超聲乳化;人工晶狀體植入;糖尿病

【中圖分類號】R776.1【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-153-2

糖尿病患者白內障是重要的致盲性眼病之一，糖尿病患者白內障的發生比非糖尿病患者早，且糖尿病患者術后易感染、炎癥反應重、并發癥多，常困擾臨床醫師。現將我院2007年1月～2009年12月間45例(45只眼)糖尿病白內障超聲乳化摘除聯合人工晶狀體植入術的手術療效報告如下。

1資料和方法

1.1一般資料45例(45只眼)糖尿病白內障患者中，男20例(20只眼)，女25例(25只眼)。年齡45～79歲，平均60.3歲。根據糖尿病1985年診斷標準[1]，所有病例均經內科確診為Ⅱ型糖尿病。糖尿病病程6月～20年(有2例患者入院常規化驗檢查才發現)。

1.2術前眼科檢查術前視力手動～0.15，其中手動～0.05者26只眼，0.05～0.15者19只眼。裂隙燈下晶狀體核按LOCSⅡ分級，Ⅱ級核8只眼，Ⅲ級核31只眼，Ⅳ級核6只眼。術前常規行眼部超聲檢查以了解眼軸、晶狀體、玻璃體及視網膜情況，應用角膜曲率計測量角膜曲率，根據SRKⅡ公式計算人工晶狀體度數。術前常規行心電圖、血糖、尿糖檢查。

1.3術前血糖情況入院時空腹血糖5.12～14.46mmol/L。所有患者均經糖尿病降糖藥物治療。根據糖尿病控制標準分級[1]，術前血糖控制理想，即空腹血糖在3.9～6.11mmol/L者8只眼，較好控制即空腹血糖在6.12～7.22mmol/L者15只眼，一般控制即空腹血糖在7.23～8.33mmol/L者17只眼，控制不佳即空腹血糖>8.34mmol/L者5只眼。

1.4手術方法所有手術均在手術顯微鏡下完成利多卡因行球后麻醉或愛爾卡因表面麻醉，采用上方或顳側距角膜緣1.5-2.0mm的鞏膜隧道切口，前房內注入粘彈劑，作連續環形撕囊或開罐式撕囊，行晶狀體水分離及水分層，采用分割碎核法在囊袋內進行超聲乳化吸出術，植入折疊式或非折疊式人工晶狀體。前房注入縮瞳劑，切口不縫合或縫合一針。術畢球結膜下注射慶大霉素及地塞米松，紅霉素眼膏包眼。術后處理術后局部滴典必殊眼液，根據反應情況酌情球結膜下注射地塞米松，托品酰胺活動瞳孔，盡量避免全身應用皮質類固醇，定期復查血糖，控制飲食和口服降糖藥，酌情應用胰島素。加以消炎痛25mg口服，每天3次。

2結果

2.1超聲乳化的能量、負壓、時間參數設定為流量26ml/分，負壓150mmHg。乳化的能量和時間分別為:Ⅱ級核10～30秒，平均18.2秒，能量40%;Ⅲ級核21～44秒，平均29.3秒，能量50%;Ⅳ級核38～57秒，平均47.6秒，能量60%。

2.2術后視力經隨訪3～12月，視力≤0.1者2只眼(4.4%)，0.12～0.3者8只眼(17.8%)，0.4～0.5者10只眼(22.2%)，0.5以上者25只眼(55.6%)。

2.3術中并發癥后囊破裂3只眼(6.7%)，2只眼發生在碎核時，破口不大仍行常規人工晶狀體植入術，1只眼發生在抽吸皮質時，破口稍大有玻璃體溢出，行前段玻璃體切除術后將后房型人工晶狀體植入睫狀溝處。術中前房出血眼，前房內注入1/10000腎上腺素，出血停止后繼續手術。

2.4術后并發癥

(1)角膜水腫30只眼(66.7%)，多為輕中度線狀混濁，經治療3～6天后消退。無角膜失代償者。

(2)前房纖維素性滲出者5只眼(11.1%)，經散瞳、皮質類固醇滴眼液滴眼，球結膜下注射地塞米松2.5mg治療3～6天后吸收。

(3)前房出血3只眼(6.7%)，經治療后3～5天吸收。

(4)后囊混濁4只眼(8.9%)，均未影響視力。

3討論

隨著臨床經驗的積累和技術水平的提高，糖尿病患者的內眼手術已不再是禁忌癥。術前必須結合血糖控制的情況及是否有全身并發癥(如嚴重冠心病、酮癥酸中毒等)，全面考慮是否適宜選擇手術。空腹血糖在6.0～8.9mmol/L以內的患者施行一般外科手術是安全的，不需要特殊處理[1]。白內障摘除聯合人工晶狀體植入術已成為目前糖尿病白內障患者的主要治療方法，但手術效果與糖尿病病程、血糖控制情況、糖尿病視網膜病變程度密切相關。病程短、血糖控制理想、無或輕微糖尿病視網膜病變的患者行人工晶狀體植入術效果良好。糖尿病性視網膜病變合并有黃斑病變，是影響糖尿病患者人工晶狀體植入術后視力的主要原因[2]。本組病例術后視力≤0.1者2只眼(4.4%)，均為糖尿病病程較長(15年以上)，血糖控制不佳，并已出現玻璃體混濁、增生性糖尿病視網膜合并黃斑病變病變者。因此術后還必須有效地控制血糖，防治糖尿病視網膜病變。

糖尿病白內障患者采用超聲乳化人工晶狀體植入術成為臨床醫生的首選方法，但應注意幾點:

3.1術前應充分散瞳糖尿病患者術前瞳孔不能充分散大或術中瞳孔縮小的病例明顯多于非糖尿病患者。瞳孔直徑小于5mm，同時由于術中前列腺素釋放到房水引起瞳孔縮小，不利于操作，超聲乳化頭易損傷虹膜，造成出血及虹膜色素脫失，加重術后炎癥反應。同時也容易造成瞳孔緣損傷和晶狀體后囊膜破裂，以至發生晶狀體核掉入玻璃體或人工晶狀體不能植入的嚴重并發癥。

3.2連續環形撕囊是手術成敗的關鍵連續環形撕囊，邊緣光滑，抗拉力強，可使碎核及注吸過程在囊袋內完成，殘留皮質容易抽吸干凈，并能將人工晶狀體牢固地植在囊袋內，有利于術后保持人工晶狀體位置的正常及減少術后弦光。另一方面，連續環形撕囊，可使人工晶狀體袢與虹膜和房水不接觸，減少了對虹膜刺激及異物反應，減輕手術對血房水屏障的破壞，從而減輕房水混濁，減少纖維素性滲出，減輕術后炎癥反應，這對于原本有不健康血房水屏障的糖尿病患者尤為重要。術后應密切觀察虹膜反應，局部使用皮質類固醇，可減少眼前節反應，促進纖維素性滲出吸收。

3.3術中應使用粘彈劑保護角膜內皮減少前房操作次數和時間，采用分割碎核法，盡量在囊袋內完成原位超聲乳化，減少過多的使用超聲乳化，減少對角膜內皮、虹膜的刺激，減少術中出血，減輕術后炎癥反應。對于!級核患者不應勉強施行超聲乳化手術，因所需能量高，時間長，對角膜內皮損傷重，影響術后視力的恢復。

3.4糖尿病患者術前控制血糖水平，在正常范圍以內進行手術較為安全術前理想的血糖控制在(3.90-6.11mmol/L)，較好控制在6.12-7.22mmol/L，一般控制在7.23-8.33mmol/L以上為控制不佳。因為手術創傷造成的應激反應使血糖升高，如術前血糖水平高的病人，術中術后可能造成一系列嚴重的并發癥。總之，糖尿病患者白內障施行超聲乳化聯合人工晶狀體植入術是一種安全、有效的方法，注意術

前充分散瞳，操作輕巧，防止術中出血，減少對虹膜騷擾，以減輕術后炎癥反應至關重要。另外，術后發現有糖尿病眼底病變給予激光治療。對于眼底未發現改變患者，應定期檢查血糖，密切注意眼底改變，以便及時發現眼底病變并予以相應處理。

參考文獻

[1] 鐘學禮.臨床糖尿病學[M].上海:上海科技出版社，1991:293-296.

[2] 郭曉萍，高巖.糖尿病患者白內障摘除及人工晶體植入與糖尿病視網膜病變的關系[J].中華眼科雜志，1995，31:440-442.

[3] 吳潔，趙燕麟，高偉，等.Ⅱ型糖尿病患者白內障超聲乳化術后一年的角膜內皮細胞形態學定量分析[J].中國實用眼科雜志，2001，19:118-119.

[4] 張紅，袁佳琴.白內障超聲乳化吸出術對角膜內皮的影響[J].國外醫學·眼科學分冊，1996，20:361-365.

[5] 胡超雄，余伯儒.白內障超聲乳化及人工晶狀體植入聯合小梁切除術臨床觀察[J].眼外傷與職業眼病雜志，2000，22:285-286.

[6] 謝立信.人工晶狀體植入學[M].北京:人民衛生出版社，1994，59-60，165-167.