基層醫(yī)院小切口闌尾切除術的臨床觀察

【摘要】目的:1.探討小切口闌尾切除術的手術適應癥。2.基層醫(yī)院開展小切口闌尾切除的臨床效果。方法:分析2006～2008年我院收治的闌尾炎患者小切口切除闌尾185例，采用低位小切口一針縫合法。結(jié)果:手術效果滿意，隨訪6個月均無近遠期并發(fā)癥。結(jié)論:通過小切口切除闌尾創(chuàng)傷小，恢復快，可視作一種微創(chuàng)技術，在基層醫(yī)院有很好的實用及推廣價值。

【關鍵詞】闌尾炎;小切口;微創(chuàng);基層醫(yī)院

【中圖分類號】R656.8【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-137-1

闌尾炎是外科一種常見的疾病，在基層醫(yī)院是外科醫(yī)生面臨的常見疾病。傳統(tǒng)的治療方法是闌尾切除術，多采用麥氏切口，長約6cm～8cm。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展及人們對生活質(zhì)量要求的提高，闌尾炎腹腔鏡手術切除越來越被大家認可和接受，但是一部分闌尾炎患者利用小切口切除闌尾，不但可使穿刺孔減少，同時也減少了因腹腔鏡穿刺以及氣腹引起的并發(fā)癥與意外情況，患者住院費用也大大降低，經(jīng)臨床觀察療效滿意。小切口闌尾切除術得到患者的普遍認可，在基層醫(yī)院開展效果很好。

1資料與方法

1.1一般資料從2006年至2008年，我院共實施小切口闌尾切除術185例，患者男107例，女78例，年齡4～71歲，其中壞疽性闌尾炎18例，合并穿孔6例，急性單純性闌尾炎105例，急性化膿性闌尾炎34例，慢性闌尾炎急性發(fā)作16例，慢性闌尾炎12例。

1.2手術方法麻醉、體位與切口，患者采用連續(xù)硬膜外麻醉，小兒以氯胺酮行基礎麻醉，部分選用全麻。常規(guī)消毒，鋪無菌單，取平臥或左偏15°位，常規(guī)選擇麥氏切口，以壓痛最明顯處取皮膚切口1～2cm，腹外斜肌腱膜切口應長約3～3.5cm。

1.3手術操作術者以手指持手術刀垂直刺入皮膚，此方法可避免部分患者因腹壁薄軟而直接刺入腹導致危險。切開皮膚、皮下組織，順肌纖維方向切開腹外斜肌腱膜，鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開腹膜，用皮膚拉鉤牽開切口。常規(guī)尋找闌尾的方法:用長平鑷或卵圓鉗入切口后沿側(cè)腹壁滑向后腹膜，然后鉗夾，多可夾持住盲腸，再沿結(jié)腸帶尋找闌尾，一般多能找見(右下腹網(wǎng)膜包裹處常為闌尾所在處，移離或分離網(wǎng)膜常可發(fā)現(xiàn)闌尾)，如闌尾位于盲腸后位或因粘連固定不易提起時，可采用逆行闌尾切除術;有膿液時不沖洗腹腔，充分吸引，以免炎癥擴散，甲硝唑紗布蘸拭，尤其是直腸陷窩，必要時放置引流管。腹膜連續(xù)外翻縫合;生理鹽水或甲硝唑注射液沖洗切口;間斷縫合腹外斜肌腱膜及皮下組織;皮膚用1號絲線縫合，一般為1針。

術前B超示有積液者應用吸引器避免腹腔滲液或膿液污染切口。闌尾尋找時，由于切口小，應注重不可將腸管提出切口處過多，否則會因切口小而致卡壓。

2結(jié)果

3例為腹膜后位，尋找困難而延長切口，4例因麻醉不順利而延長切口，6例因粘連、水腫嚴重而延長切口。除3例出現(xiàn)切口感染，2例脂肪液化外，余均無切口感染發(fā)生。其余切口愈合良好且瘢痕形成不明顯。小切口者住院3～8天，平均5天。經(jīng)半年隨訪均無腸粘連，無殘株炎癥、無腸間及盆腔腫脹，糞瘺發(fā)生。

3討論

3.1合理選擇患者發(fā)病時間短，一般少于48h，在此時即便有粘連及大網(wǎng)膜覆蓋，其炎癥反應也相對較輕，易于術中操作，粘連易于分離。患者應中等肥胖以下，腹壁厚度較薄，利于手術中小切口暴露。術前仔細查體及具體詢問病史，急性闌尾炎超過72h，腹膜炎癥狀明顯，不宜采用，此類患者粘連廣泛且堅固，組織質(zhì)脆水腫明顯，術中操作困難。故臨床觀察對于急性單純性闌尾炎中等肥胖的患者尤為適用。

3.2B超在診斷治療中必不可少若患者有典型的轉(zhuǎn)移性右下腹痛，B超提示回盲部淋巴結(jié)腫大及腸間積液，此時手術小切口的成功率極高;若B超提示右下腹管狀低回聲，而不是伴有粗大光點回聲的液性暗區(qū)，表示闌尾炎癥明顯而未形成闌尾四周膿腫，這時手術小切口的成功率也很高;若B超提示回盲部淋巴結(jié)腫大及腸間或直腸陷窩積液，這樣往往提示闌尾位于盲腸后位，手術時輕柔操作，沿結(jié)腸帶尋找也不困難的;若B超提示回盲部低位回聲團塊或提示闌尾四周膿腫，此時回盲部往往炎性反應顯著，組織水腫較脆，易出血，手術相對損傷大，應充分顯露手術視野，選用小切口是極為不妥的。

3.3良好的麻醉只有肌松效果滿足，切口伸縮性大，易于暴露，才能保證小切口闌尾的順利實施。

3.4手術操作要點皮膚切口盡可能小;腹外斜肌腱膜的切口要稍大于大于皮膚切口，約3～3.5cm;鈍性分離的肌層組織范圍要大;達腹膜外時充分游離使腹膜膨出，這樣腹膜切口后寬大且闌尾易于提出切口外;護皮應將腹膜提出至腹壁以上，以蚊式鉗夾腹膜與護皮墊，避免切口污染。

3.5切記切口是為手術服務的，不能盲目追求小切口而增加損傷，或忽視對周圍臟器的探查。

3.6優(yōu)點闌尾經(jīng)過小切口手術切除使患者的住院平均日縮短基本同腹腔鏡手術，且加快床位周轉(zhuǎn)率，相應提高每日床位收入，同時由于縮短住院時間從而減少了患者的經(jīng)濟負擔。臨床觀察該方法不失為靈活可行，創(chuàng)傷小、經(jīng)濟、并發(fā)癥少，且容易被患者及家屬接受的微創(chuàng)術式。

在基層醫(yī)院開展前景:目前腹腔鏡手術也僅普及到縣級醫(yī)院，大多農(nóng)牧場礦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院不具備開展腹腔鏡手術的條件，且腹腔鏡手術費用相對較高。闌尾炎是基層醫(yī)院面臨的常見病多發(fā)病，因此，小切口闌尾切除在基層醫(yī)院有很大的推廣實用價值。

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