腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用研究

【摘要】目的:探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床價(jià)值和安全性。方法:回顧分析2006年2月～2010年2月期間我科行膽囊切除術(shù)患者的臨床資料，其中行腹腔鏡膽囊切除術(shù)105例(觀察組)，開(kāi)腹膽囊切除術(shù)100例(對(duì)照組)。結(jié)果:觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間等方面，與對(duì)照組比較差異存在顯著性(P<0.05)。結(jié)論:腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后進(jìn)食早及術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，具有重要的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】膽囊切除術(shù);腹腔鏡;開(kāi)腹;效果分析

【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)16-021-2

隨著腹腔鏡的發(fā)展和技術(shù)的日趨成熟，越來(lái)越廣泛的應(yīng)用于臨床，2006年2月～2010年2月期間我科行腹腔鏡膽囊切除術(shù)105例，均無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，臨床療效好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料觀察組患者105例，男43例，女62例，年齡23～73歲，平均年齡54.3±6.8歲，其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎65例、慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作21例、單純慢性膽囊炎13例及膽囊息肉6例。對(duì)照組患者100例，男37例，女63例，年齡25～74歲，平均年齡54.8±6.2歲，其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎61例、慢性結(jié)石性膽囊炎急性發(fā)作20例、單純慢性膽囊炎15例及膽囊息肉4例。兩組患者在性別、年齡構(gòu)成、臨床癥狀和疾病類(lèi)型等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法兩組患者均積極術(shù)前準(zhǔn)備，對(duì)健康狀況進(jìn)行評(píng)估，了解膽囊結(jié)石及膽囊壁的厚度等。完善心電圖、胸片、血尿糞等常規(guī)檢查等。腹腔鏡膽囊切除術(shù):患者取仰臥頭高足低左傾位，氣管插管全麻下進(jìn)行，采用3孔操作法。于臍下緣縱向切一長(zhǎng)約10mm小切口，將切口兩側(cè)腹壁提起，用氣腹針沿該切口刺入腹腔，然后連接二氧化碳?xì)飧箼C(jī)導(dǎo)管，開(kāi)始先緩慢注氣，每分鐘約1～2L，然后逐漸加大流速至每分鐘5～8L，使腹內(nèi)壓保持在12～14mmHg之間;氣腹建立后拔掉氣腹針，然后插入10mm錐鞘，插入腹腔鏡，觀察腹腔內(nèi)情況。如能行膽囊切除，再在腹腔鏡的監(jiān)視下分別穿入另外兩錐鞘，即從劍突下、右肋緣下分別穿刺5mm戳孔。然后按常規(guī)解剖處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)膽囊管后提起膽囊頸部，沿Hartmann袋的中部側(cè)面用電凝分離鉤電凝切開(kāi)其腹膜反折，使膽囊管向上向前牽引，充分游離出膽囊管，距膽總管約5mm處的膽囊管連夾兩枚鈦夾，靠近膽囊頸部再夾一枚鈦夾，于二者之間切斷膽囊管;然后將已切斷的膽囊壺腹側(cè)膽囊管向外側(cè)及頭端牽引，用電凝鉤分離出膽囊動(dòng)脈，確認(rèn)后夾一枚鈦夾，于其遠(yuǎn)端電凝切斷;用電凝分離鉤沿膽囊漿膜下順行切除膽囊，膽囊床充分電凝止血。然后用紗布條蘸凈創(chuàng)面，仔細(xì)檢查無(wú)活動(dòng)出血及漏膽后，改換5mm腹腔鏡，從臍孔取出膽囊及紗布條，退鏡及放凈二氧化碳?xì)怏w，用邦迪封閉各小切口。開(kāi)腹膽囊切除術(shù):患者采用氣管插管靜脈麻醉，經(jīng)右上腹直肌切口，切口長(zhǎng)約8～10cm，然后行常規(guī)膽囊切除。術(shù)后兩組患者均給予頭孢曲松鈉、甲硝唑抗生素，治療時(shí)間根據(jù)患者恢復(fù)情況而定。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)中一般情況比較見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較

組別術(shù)中出血量(ml)手術(shù)時(shí)間(min)

觀察組4.5±1.3 30±5.2

對(duì)照組 35.4±5.1 60±9.5

P值<0.05<0.05

2.2兩組患者手術(shù)后一般情況比較見(jiàn)表2。

表2 兩組患者手術(shù)后一般情況比較

組別 術(shù)后發(fā)熱(例) 進(jìn)食時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)

觀察組 81.3±0.42.4±0.7

對(duì)照組363.6±0.87.8±1.5

P值 <0.05 <0.05<0.05

3討論

3.1腹腔鏡膽囊切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)和不足腹腔鏡膽囊切除術(shù)是近年來(lái)新興的一項(xiàng)微創(chuàng)外科技術(shù)，1985年，德國(guó)的Muhe在腹腔鏡下施行了全世界第一例膽囊切除手術(shù);1987年法國(guó)醫(yī)師Mouret在電視腹腔鏡下完成了膽囊切除手術(shù)，從而標(biāo)志著微創(chuàng)手術(shù)時(shí)代的到來(lái)。我國(guó)于1991年開(kāi)始引進(jìn)電視腹腔鏡系統(tǒng)，進(jìn)而在國(guó)內(nèi)迅速普及。通過(guò)對(duì)本組資料對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有以下優(yōu)點(diǎn):①切口小、創(chuàng)傷小、患者痛苦少;②手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，如觀察組患者手術(shù)時(shí)間為30±5.2min，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的60±9.5min;③減少了手術(shù)過(guò)程中對(duì)組織的損傷，從而使炎癥因子釋放降低，減輕手術(shù)應(yīng)激和機(jī)體炎癥防御反應(yīng)，如術(shù)后發(fā)熱率為7.62%，遠(yuǎn)低于對(duì)照組的36.00%;④患者胃腸道干擾小、術(shù)后進(jìn)食早、恢復(fù)快，從而縮短術(shù)后住院時(shí)間，如觀察組患者術(shù)后1.3±0.4d開(kāi)始進(jìn)食，術(shù)后平均住院2.4±0.7d，明顯低于對(duì)照組的3.6±0.8d和7.8±1.5d;⑤克服了傳統(tǒng)剖腹小切口和充分暴露之間的矛盾，而腹腔鏡的相關(guān)技術(shù)與設(shè)施，采用手術(shù)入路微型化并能獲得充分暴露。其具有以下缺點(diǎn):①操作技術(shù)要求高;②腹腔鏡膽囊切除術(shù)所需設(shè)備昂貴。

3.2嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，但是不適當(dāng)?shù)臄U(kuò)大其適應(yīng)證范圍，會(huì)增加中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率和手術(shù)并發(fā)癥，嚴(yán)重者發(fā)生生命危險(xiǎn)。如膽囊惡性腫瘤或可疑者、原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石、合并急性胰腺炎或急性膽管炎、不能耐受手術(shù)及麻醉的全身疾病、膽總管直徑>8～10mm者，均不能行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。其手術(shù)適應(yīng)證是有癥狀的膽囊疾病(包括結(jié)石、息肉、膽囊炎等)和無(wú)癥狀伴有糖尿病的膽囊疾病(結(jié)石直徑>2mm，陶瓷膽囊等)[1，2]。急性膽囊炎是其相對(duì)禁忌證，手術(shù)時(shí)間宜在發(fā)病48h內(nèi)進(jìn)行[3]。

3.3手術(shù)中注意事項(xiàng)

3.3.1氣腹建立采用臍部氣腹針穿刺造氣腹，氣腹壓力常選擇在12～14mmHg，開(kāi)始注氣速度要慢，使患者慢慢適應(yīng)，減少對(duì)胃腸道的刺激。

3.3.2仔細(xì)觀察氣腹建立后，插入腹腔鏡，仔細(xì)觀察，再次判斷能否行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。觀察內(nèi)容:①腹腔內(nèi)有無(wú)粘連和腫塊;②肝臟與脾臟的大小、形態(tài)、色澤和質(zhì)地;③膽囊的位置、大小、炎癥水腫、粘連以及周?chē)e液情況;④膽總管、肝總管和膽囊動(dòng)脈之間的解剖關(guān)系，以及膽囊三角區(qū)有無(wú)嚴(yán)重的粘連等;⑤腹壁各穿刺點(diǎn)有無(wú)腹膜下出血等。

3.3.3分離解剖Calot三角首先，操作者要熟悉Calot三角的解剖結(jié)構(gòu)，然后仔細(xì)辨認(rèn)膽囊管、肝總管和膽總管的走向，這是預(yù)防膽管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的關(guān)鍵。鈍性分離Calot三角時(shí)要緊靠壺腹，用分離鉗鈍性分離，減少電凝的機(jī)會(huì)，以免灼傷膽道。如果Calot三角大量脂肪組織堆積造成間隙變窄或嚴(yán)重粘連、水腫導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)不清時(shí)，一定要嚴(yán)格行鈍性分離，禁忌盲目解剖Calot三角內(nèi)粘連和采用大塊組織電切電凝。當(dāng)膽囊三角腫大的淋巴結(jié)會(huì)影響手術(shù)操作時(shí)用分離鉗將其游離切除。

3.4并發(fā)癥的預(yù)防與處理術(shù)中出血和膽管損傷是常見(jiàn)的并發(fā)癥。膽囊動(dòng)脈、膽囊床肝實(shí)質(zhì)、膽囊床邊緣及分離粘連組織等部位均可造成出血，手術(shù)中要積極給予預(yù)防，有些患者有兩支或兩支以上的膽囊動(dòng)脈，所以要仔細(xì)辨認(rèn);Calot三角粘連解剖不清時(shí)要行鈍性分離，不能分離時(shí)要中轉(zhuǎn)解剖;鈦夾夾組織不能太少，否則容易脫落。如果術(shù)中出現(xiàn)出血，要保持鎮(zhèn)靜，邊沖洗邊吸引，看清出血部位，口徑<0.1cm的血管可電凝止血，>0.1cm的血管需上鈦夾;如果出血點(diǎn)看不清則用紗布局部壓迫10～20min后仍出血，則應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。膽管損傷的預(yù)防。首先嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，如果膽囊周?chē)[未消退，周?chē)尺B，解剖層次不清，盡量不要采用腹腔鏡手術(shù);處理膽囊三角時(shí)，盡量在明視下弄清肝總管、肝總管與膽囊三角的關(guān)系，分離困難時(shí)不要強(qiáng)行分離;膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊腫大，可先行經(jīng)腹壁膽囊穿刺減壓，以利于牽引膽囊，顯露Calot三角，用夾持鉗將結(jié)石推擠向膽囊腔，推不動(dòng)者可切開(kāi)取石[4]。如果術(shù)中膽管損傷局限、邊緣整齊，可做局部修補(bǔ)或端端吻合。如膽管損傷大或電灼傷可放置“T”管支撐引流，引流時(shí)間一般超過(guò)6個(gè)月。

總之，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少、術(shù)后進(jìn)食早及術(shù)后住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，但是要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，注意手術(shù)操作。

參考文獻(xiàn)

[1] 廖祥國(guó).腹腔鏡膽囊切除406例臨床分析[J].河北醫(yī)學(xué)，2008，14(11):

1326-1328.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì).臨床技術(shù)操作規(guī)范[M].北京:中國(guó)軍醫(yī)出版社，2004:286.

[3] 巴明臣，毛靜熙，陳訓(xùn)如.急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除的時(shí)機(jī)[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2000，7(1):26-27.

[4] 張義海，葛立志，王立山.腹腔鏡膽囊切除術(shù)116例體會(huì)[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2008，10(23):63.