原發(fā)性閉角型青光眼的臨床診斷和治療

【摘要】青光眼是一組以視神經(jīng)凹陷性萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素。原發(fā)性閉角型青光眼有其特點(diǎn)，與原發(fā)性開角型青光眼在流行病學(xué)、發(fā)病的病理生理機(jī)制、臨床表現(xiàn)過程、臨床診斷方法指標(biāo)、治療和預(yù)防的策略等方面均有差異，是兩類不同性質(zhì)的青光眼。

【關(guān)鍵詞】青光眼;閉角型;診斷;治療

【中圖分類號(hào)】R775.2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8517(2010)16-163-1

閉角型青光眼多見于45歲以上，女性較多見。男女之比為1:4。本文結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，從病因、診斷、治療淺談自己看法。

1病因

具有遺傳傾向的眼解剖因素:眼軸較短，角膜較小，前房淺，房角狹窄，晶狀體相對(duì)較大、位置靠前，這些易導(dǎo)致相對(duì)性瞳孔阻滯，后房壓力高。在過度疲勞、情緒波動(dòng)、精神刺激、氣候驟變、暗室停留時(shí)間過長、局部或全身應(yīng)用抗膽堿藥物等誘因下，發(fā)生完全性瞳孔阻滯，房角關(guān)閉而引發(fā)此病[1]。

2診斷

2.1暗室加俯臥試驗(yàn)是較為有意義的診斷急性閉角型青光眼的一種激發(fā)試驗(yàn)。對(duì)具有前房淺、房角狹窄、疑有閉角型青光眼可能者，可行暗室加俯臥試驗(yàn)。暗室促進(jìn)瞳孔散大，引起瞳孔阻滯，房角關(guān)閉，眼壓升高。俯臥使晶狀體位置前移，前房更淺，更易發(fā)生和加重瞳孔阻滯。

2.2方法先測量眼壓，再將被檢查帶入絕對(duì)暗室中，頭取俯臥位，睜眼，不能入睡，1小時(shí)后問其有無眼脹痛感覺，如無明顯癥狀可延長1小時(shí)，然后在暗室中弱光下再測量眼壓，如眼壓升高，超過試驗(yàn)前8mmHg(1.07kPa)，觀察前房角有關(guān)閉者，為試驗(yàn)陽性。

2.3與胃腸道疾病及顱腦疾病鑒別因急性閉角型青光眼發(fā)作時(shí)常有明顯惡心、嘔吐及頭痛等全身癥狀，易被誤診為急性胃腸炎或顱內(nèi)壓增高。如具有對(duì)青光眼的認(rèn)識(shí)，不妨看看病人眼部一般就不會(huì)誤診[2]。

3治療

3.1臨床前期、前軀期用氬激光、Nd:YAG激光或手術(shù)行虹膜周邊切除，從而保持前后房通道，解除瞳孔阻滯所致房角關(guān)閉的機(jī)制。

3.2急性發(fā)作期

3.2.1用藥物及時(shí)縮小瞳孔，以期房角開放1%匹羅卡品眼藥水滴眼，每5分鐘1次，共5次，然后每30分鐘1次，共4次，以后根據(jù)情況決定用藥頻度。

3.2.2高滲劑增高血漿滲透壓，使玻璃體脫水，眼內(nèi)容積減少，不但可降低眼壓而且使晶狀體虹膜隔后退，前房加深，使縮瞳劑奏效。常用20%甘露醇溶液，1～1.5g/kg，靜脈快滴或推注，或50%甘油，2～3ml/kg，口服(糖尿病患者禁用!)。

3.2.3碳酸酐酶抑制劑，減少房水生成常用乙酰唑胺，首次500mg，配以蘇打1.0g，以后酌情減量。

3.2.4如虹膜反應(yīng)明顯，應(yīng)加用皮質(zhì)類固醇藥點(diǎn)眼。

3.2.5其他2%利多卡因溶液或2%普魯卡因溶液球后注射可降壓止痛;服用鎮(zhèn)靜藥、輕瀉劑等。

3.3適當(dāng)給予給予銀杏葉片、肌苷、維生素口服[3]銀杏葉提取物(GBE)已廣泛用于周圍血管病和腦供血不足的治療。其作用機(jī)制包括:影響血液循環(huán)，如血管調(diào)節(jié)活性和血液流變學(xué)效應(yīng);代謝改變，增加神經(jīng)元對(duì)缺氧的耐受性;調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì);防止細(xì)胞膜的自由基損傷[4]。青光眼在眼部有血液濃度、血流速度的改變，可能還有血管厚度的變化。所以在控制眼壓的基礎(chǔ)上應(yīng)用銀杏葉片，可能通過改變眼部微循環(huán)而達(dá)到保護(hù)視神經(jīng)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的目的，甚至可能有挽救部分瀕臨死亡的神經(jīng)細(xì)胞，改變硬化變性小梁組織的作用。

通過上述治療，如眼壓降至正常，房角有1/2以上范圍開放，可行虹膜周邊切除術(shù)(激光或手術(shù));如眼壓降至正常，但房角有1/2以上關(guān)閉，在虹膜反應(yīng)控制后行小梁切除術(shù);如眼壓不能下降，為減少視神經(jīng)受損，也應(yīng)在高眼壓狀態(tài)下及時(shí)手術(shù)，在行小梁切除術(shù)中，應(yīng)配合緩慢放出房水或抽出玻璃體積水或玻璃體等措施。

3.4絕對(duì)期無癥狀無需治療，有劇痛者可行睫狀體冷凝或睫狀體透熱或睫狀前動(dòng)脈結(jié)扎合并睫狀后動(dòng)脈透熱術(shù)等。

青光眼患者在治療中不僅要降低眼壓，面且要改善微循環(huán)，改善眼部供血。因此多食用富含維生素A、B、C、E等抗氧化物食品是有好處的。它們能夠維持正常的代謝過程。蔬菜、水果、粗糧、植物油中含有豐富的維生素。

4討論

原發(fā)性閉角型青光眼是由于周邊虹膜堵塞小梁網(wǎng)，或與小梁網(wǎng)發(fā)生永久性粘連，房水外流受阻，引起眼壓升高的一類青光眼。患者具有房水狹窄，周邊虹膜易于與小梁網(wǎng)接觸的解剖特征。

青光眼引起視功能損害的原因是復(fù)雜的、多方面的，目前普遍接受的有關(guān)青光眼視功能損害的機(jī)制主要有神經(jīng)纖維受壓(機(jī)械學(xué)說)和視乳頭的供血不足(血管學(xué)說)或兩者聯(lián)合作用所致。不少青光眼患者由于長期高眼壓，視神經(jīng)慢性缺血缺氧，使軸索漸漸丟失，引起視功能損害。因此在解除高眼壓后，其視功能進(jìn)一步損害的原因應(yīng)主要考慮視乳頭灌注不良所致。國內(nèi)外研究表明，眼的血供存在著自身調(diào)節(jié)功能，青光眼存在著異常的血管調(diào)節(jié)。青光眼血管阻力增加是導(dǎo)致視神經(jīng)乳頭灌注壓降低和視乳頭慢性缺血，引起青光眼視乳頭凹陷和視野損害的原因之一，為青光眼發(fā)病血管因素學(xué)說提供了可靠的客觀依據(jù)。現(xiàn)代研究提示，伴或不伴眼壓升高的血管因素，在青光眼的視盤損害和視野缺損中起重要作用。對(duì)眼壓已控制的青光眼，應(yīng)使用改善血管因素的藥物，保護(hù)視功能。

參考文獻(xiàn)

[1] 桑子瑾，吳烈.難治性青光眼的手術(shù)治療方法研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)眼科雜志，2008(3):39.

[2] 胡竹林，肖云皋，張紅，張青，江春光.脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)治療難治性青光眼[J].眼科新進(jìn)展，2003(03):23.

[3] 宋愈，孫志敏，高勇.銀杏葉片對(duì)慢性青光眼術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)影響[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志，2005，27(4):264.

[4] 劉劍萍，聶尚武，王曉琴，咼明.小梁切除加脈絡(luò)膜上腔引流術(shù)治療青光眼[J].國際眼科雜志，2004(06):46.