醫(yī)生該如何被解放

尹佳和她的同事們?cè)谖顼垥r(shí)常說(shuō)的一個(gè)經(jīng)典笑話是，協(xié)和醫(yī)院的住院費(fèi)比停車費(fèi)還便宜。

協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過(guò)敏)反應(yīng)科主任尹佳的辦公室不到5平方米，幾乎沒(méi)有辦法落腳。尹佳苦笑著說(shuō)：“還要和副主任合用。看看吧，這就是我們協(xié)和醫(yī)院醫(yī)生的辦公條件。”

2009年，尹佳發(fā)表了一篇文章《協(xié)和醫(yī)生再諫醫(yī)改，改善醫(yī)生待遇，提高收入效率》，引起了一場(chǎng)關(guān)于醫(yī)生收入的爭(zhēng)論。

尹佳認(rèn)為，“中國(guó)醫(yī)生有錢”是一個(gè)巨大的誤解。“醫(yī)生和醫(yī)生有很大的不同，至少我們醫(yī)院的絕大部分醫(yī)生是辛苦、清貧的，而且各方面的壓力都很大。年輕醫(yī)生尤其如此?！?/p>

她對(duì)醫(yī)療改革的期望是：“要讓醫(yī)生也找回尊嚴(yán)?！?/p>

今年春節(jié)前，尹佳聽(tīng)到一個(gè)消息：公立醫(yī)院改革之后，醫(yī)生們可能就要拿定額工資了。

這個(gè)消息讓一直希望提高醫(yī)生服務(wù)費(fèi)用的她產(chǎn)生了一絲莫名其妙的感覺(jué)。“難道改來(lái)改去，又回到大鍋飯時(shí)代了?”虎年春節(jié)將至的這段時(shí)間里，尹佳為這個(gè)問(wèn)題頗有些糾結(jié)。

終于報(bào)上了12萬(wàn)個(gè)稅

目前北京市各醫(yī)院醫(yī)生的掛號(hào)費(fèi)都執(zhí)行一個(gè)1999年制定的價(jià)目表：分為5元、7元、9元、14元四等。

一般情況下，擁有正高職稱10年以上的知名醫(yī)生掛號(hào)費(fèi)才能收到14元。尹佳評(píng)上正高職稱剛剛?cè)辏膾焯?hào)費(fèi)現(xiàn)在還在9元這一檔上?！斑@9塊錢里，我自己拿不到一半，其余部分都要交給醫(yī)院?！?/p>

不過(guò)去年，協(xié)和醫(yī)院為調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，把掛號(hào)費(fèi)全部分配給醫(yī)生。一名副教授一天看30個(gè)病人，收入210元。最終對(duì)醫(yī)生們的收入產(chǎn)生明顯影響的，是特需門診費(fèi)的提高。

過(guò)去，尹佳特需門診的掛號(hào)費(fèi)是200元，去年調(diào)整到了300元。而且按照協(xié)和醫(yī)院的新規(guī)定，35％給醫(yī)生，比過(guò)去提高了10％，“也就是說(shuō)，300塊錢里我能拿到105塊?！?/p>

國(guó)家規(guī)定醫(yī)生出特需門診不能超過(guò)總出診數(shù)的10％。即便如此，對(duì)尹佳來(lái)說(shuō)這也是一筆重要的收入。

“2009年我第一次開(kāi)始報(bào)12萬(wàn)以上的個(gè)人所得稅了?！边@對(duì)于尹佳的工資水平來(lái)說(shuō)，是一個(gè)巨大的突破。

尹佳覺(jué)得，這種鼓勵(lì)政策還是相當(dāng)有吸引力的。如果協(xié)和醫(yī)院能夠按照這個(gè)思路走下去，醫(yī)生們?cè)诨⒛甑墓べY一定會(huì)比去年還高。

“世界上的好醫(yī)生都是靠技術(shù)手段謀生，而不是開(kāi)器械和開(kāi)藥。”尹佳堅(jiān)持認(rèn)為，要拉開(kāi)醫(yī)生收入的差距，才能起到激勵(lì)作用。

她告訴本刊記者，協(xié)和醫(yī)院一些老專家的掛號(hào)費(fèi)，在“號(hào)販子”那里能從14元“倒”到3000多元錢，“說(shuō)明他值這個(gè)錢，如果醫(yī)院把他的掛號(hào)費(fèi)號(hào)變成500塊錢一次，想找他看病的人也不會(huì)少，他的收入也會(huì)大大改善?！?/p>

實(shí)際情況并非如此。所以不少醫(yī)生會(huì)在周末為了一兩千元飛到外地的藥廠醫(yī)院講課或者做手術(shù)。

天使也是要吃飯的

尹佳覺(jué)得現(xiàn)在的年輕醫(yī)生們更辛苦了：只拿兩三千元工資，一周每天都出門診，還要買房、買車，“為生計(jì)都累死了，哪有力氣搞研究?”

她的結(jié)論是，醫(yī)生需要有一個(gè)優(yōu)越的物質(zhì)生活的職業(yè)?！耙鹬貎r(jià)值規(guī)律，尊重醫(yī)生的勞動(dòng)，這不是一句空話，需要有實(shí)際的東西?！?/p>

所以對(duì)于公立醫(yī)院醫(yī)生要拿固定工資的說(shuō)法，她覺(jué)得有點(diǎn)不可思議。

“如果把醫(yī)生的工資規(guī)定死了，還能有效率嗎?我做50個(gè)手術(shù)和做100個(gè)手術(shù)都是這些錢，那誰(shuí)還有積極性呢?又變成了大鍋飯，最后只會(huì)成為死水一潭?！?/p>

對(duì)于實(shí)現(xiàn)醫(yī)生的價(jià)值，尹佳也有自己的想法，比如她認(rèn)為，感冒不應(yīng)該由協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生治療。“每個(gè)人，不管他有錢沒(méi)錢都想找最好的大夫，獲得最好的治療用最好的藥，協(xié)和醫(yī)院現(xiàn)在和社區(qū)醫(yī)院的收費(fèi)是一樣的，結(jié)果就是全國(guó)人民都去協(xié)和看病，我們醫(yī)生的壓力特別大?！?/p>

尹佳覺(jué)得，實(shí)行醫(yī)改以后，不同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該為不同的人提供不同的服務(wù)、收取不同的費(fèi)用?！坝械娜嗽敢庥缅X去買到更好的醫(yī)術(shù)或者服務(wù)，這是可以提供的。對(duì)醫(yī)生和患者，都是有好處的事情。”

尹佳說(shuō)：“現(xiàn)在很少有官員家庭的子女學(xué)醫(yī)，因?yàn)獒t(yī)生工作又苦又累還清貧。怎么能吸引最優(yōu)秀的人來(lái)學(xué)醫(yī)呢?人們覺(jué)得醫(yī)生應(yīng)該都是天使，問(wèn)題是天使也要吃飯。”

尹佳每天的工作和生活，都是和協(xié)和醫(yī)院緊密連接在一起的?！拔覀円院箴B(yǎng)老要靠在協(xié)和，住的是協(xié)和分的房子，這種聯(lián)系太牢靠了。”她認(rèn)為，要把醫(yī)生和醫(yī)院分離開(kāi)，在醫(yī)改實(shí)施中實(shí)現(xiàn)是有困難的。

醫(yī)改中提出醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，目的是要平衡醫(yī)療資源，解放醫(yī)生，同時(shí)增加醫(yī)生的收入。尹佳說(shuō)，不同醫(yī)院、不同專業(yè)的醫(yī)生對(duì)這個(gè)政策的態(tài)度各不相同。

“我們這兒醫(yī)院自己的病人都看不完。還承擔(dān)很多科研任務(wù)和大課題，還要帶學(xué)生，準(zhǔn)備學(xué)術(shù)會(huì)議……自己任務(wù)完成都很吃力了，一到星期天就想睡覺(jué)，沒(méi)有精力，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)興趣不大?！钡X(jué)得，手術(shù)科室的醫(yī)生可能會(huì)希望多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，那樣可以獲得更多的手術(shù)機(jī)會(huì)。

尹佳說(shuō)，目前多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策似乎是僅限于向下走，去縣醫(yī)院或者社區(qū)診所。但她這樣的三甲醫(yī)院的專科醫(yī)生們肯定不愿意，“掛號(hào)費(fèi)治療費(fèi)水平跟協(xié)和差不多，我們下去干嗎?”

現(xiàn)在，廣東在推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)候就遭遇尷尬，沒(méi)有醫(yī)生來(lái)登記報(bào)名多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，很多醫(yī)生都對(duì)這個(gè)政策不感興趣。

“如果要醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，又嚴(yán)格限定他的收入，出診費(fèi)還是那么低，怎么可能吸引醫(yī)生?”尹佳覺(jué)得，這樣的情況下唯一對(duì)大醫(yī)院醫(yī)生有吸引力的就是去私人醫(yī)院“執(zhí)業(yè)”，“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)施行以后，實(shí)際對(duì)公立醫(yī)院是一個(gè)挑戰(zhàn)。私人醫(yī)院會(huì)花大價(jià)錢挖走一些知名的專家?！?/p>

國(guó)家扮演什么角色

這次公立醫(yī)院改革，已經(jīng)明確的是要逐步取消藥品加成政策，提高診療費(fèi)、降低檢查費(fèi)。

對(duì)提高服務(wù)費(fèi)用一項(xiàng)，尹佳舉雙手贊同。“醫(yī)生手術(shù)的收入都很低。一個(gè)切除闌尾的手術(shù)300元左右，胃癌胃部切除手術(shù)900元左右，心臟手術(shù)2030元左右，這個(gè)價(jià)目表上是1999年制定的，物價(jià)都變了多少回了，這個(gè)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)卻一直沒(méi)有變過(guò)?！?/p>

尹佳和她的同事們?cè)谖顼垥r(shí)常說(shuō)的一個(gè)經(jīng)典笑話是，協(xié)和醫(yī)院的住院費(fèi)比停車費(fèi)還便宜。

“協(xié)和在黃金地段，停車費(fèi)一小時(shí)5元，一天得好幾十。我們的床位費(fèi)是一天28元?，F(xiàn)在病房幾乎都是虧損的?！?/p>

在這28元錢里，醫(yī)生能得到7元。尹佳覺(jué)得非常不合理：需要值夜班的“住院醫(yī)生”高風(fēng)險(xiǎn)、高投入、高腦力勞動(dòng)地工作了一天，“住一個(gè)病人就分7塊錢?”

對(duì)于取消藥品加成、降低檢查費(fèi)用，尹佳覺(jué)得這件事對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)頗有些難處?！霸谖覀冡t(yī)院，藥品的收入占整體收入的38％左右，比例在全國(guó)公立醫(yī)院中大概是最低的了。一般的醫(yī)院都能達(dá)到50％。”

她的擔(dān)心不是沒(méi)有根據(jù)。日前，北京市八家重點(diǎn)醫(yī)院的核算顯示，在20000多個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目里，有57％是虧損的，有43％是盈利的。結(jié)論就是，在目前情況下必須賣藥掙錢。

改革的這幾個(gè)項(xiàng)目，看起來(lái)糾纏在一起：藥品、檢查費(fèi)用降下來(lái)，如果醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)沒(méi)有提高，那么患者還沒(méi)享受到低價(jià)醫(yī)療，醫(yī)生和醫(yī)院就先“陣亡”了。

如果醫(yī)生的服務(wù)費(fèi)提高，藥品、檢查費(fèi)用沒(méi)降，醫(yī)改就無(wú)法達(dá)到目標(biāo)。

協(xié)和醫(yī)院還沒(méi)有開(kāi)始實(shí)行公立醫(yī)院改革，但是尹佳對(duì)于利益重新分配后的格局，總感覺(jué)惴惴不安。

她粗略算了一下，如果把這部分收入和藥費(fèi)降低，北京的醫(yī)院就得損失一個(gè)天文數(shù)字，“醫(yī)生診療費(fèi)得漲多少才能補(bǔ)充上這個(gè)缺口?如果兩部分利益沒(méi)有很好銜接，我今年的工資也要大幅度下降了。”

“這是一場(chǎng)拉鋸戰(zhàn)，就看國(guó)家對(duì)醫(yī)療的投入能持續(xù)多久。”尹佳覺(jué)得，國(guó)家在這個(gè)改革中的角色不該只是出政策、做計(jì)劃。

她覺(jué)得，國(guó)家的投入應(yīng)該更傾向于保障人們的基本醫(yī)療需求，做到所有的人病有所醫(yī)，但對(duì)那些有更高醫(yī)療需求的人們，應(yīng)該建立一個(gè)多層次的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系來(lái)補(bǔ)充。

這樣既可以解決國(guó)家投入有限的問(wèn)題，也可以在不增加患者負(fù)擔(dān)的前提下改變支付醫(yī)生技術(shù)勞動(dòng)的機(jī)制，真正調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。

尹佳今年還想搞好幾個(gè)大的項(xiàng)目研究，搞好科室的管理。至于自己的經(jīng)濟(jì)收入，她說(shuō)：“隨遇而安?！?/p>