“補(bǔ)供方”困境與政府邊界

宿遷醫(yī)改經(jīng)歷十年，成效已經(jīng)可以判斷:首先，宿遷醫(yī)改顯著增加了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療服務(wù)供給，顯著提高了當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，解決了宿遷城鄉(xiāng)居民看病難的問題;其次，宿遷醫(yī)療費(fèi)用維持在較低水平。

這一切，是在以民營醫(yī)院為主體、市場化為主導(dǎo)、競爭充分的醫(yī)療服務(wù)市場格局下完成的。

與其他地區(qū)相比，宿遷今天這個(gè)以民營為主體、市場化為主導(dǎo)的醫(yī)療服務(wù)供給格局在“使人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”方面并不比那些公立醫(yī)院占主導(dǎo)地位的地區(qū)差。就這個(gè)意義而言，宿遷已經(jīng)不再需要公立醫(yī)院。

宿遷市縣、區(qū)政府成立衛(wèi)投中心的原因，不是因?yàn)樗捱w需要重建公立醫(yī)院，而是為了拿到上級政府“補(bǔ)供方”的財(cái)政投入資金，這些財(cái)政資金原來的去向是“政府舉辦的”醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而宿遷已基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營化。于是乎，上級政府竟然以此為由，拒絕把這些財(cái)政資金投入到宿遷。宿遷感到不公平，想要拿到這筆資金，所謂宿遷“新問題”正源于此。

新醫(yī)改的根本目標(biāo)是“使所有人民群眾都能享有基本的健康權(quán)利”及“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。公立醫(yī)院也好、民營醫(yī)院也罷，哪種辦醫(yī)形式更有利于實(shí)現(xiàn)上述目標(biāo)，我們就應(yīng)該采取哪種形式。顯然，投入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政資金是服務(wù)于這一根本目標(biāo)的，而并非僅僅為了養(yǎng)活公立醫(yī)院，更不是為了讓某些部門謀取自身利益和權(quán)力。由這樣的視角我們就會清楚地看出，宿遷今天遭遇到的問題，將我們現(xiàn)行行政體制所存在的弊端、將所謂的“補(bǔ)供方”政策所存在的內(nèi)在矛盾真真切切地體現(xiàn)了出來。

宿遷不需要公立醫(yī)院，絕不意味著宿遷城鄉(xiāng)居民不該“享有基本健康權(quán)利”。沒有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可供投入，財(cái)政資金的投入方向就應(yīng)該是增加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼，即所謂的“補(bǔ)需方”。要知道，宿遷的新農(nóng)合人均籌資額還處于全國較低水平，財(cái)政若有能力，更應(yīng)該投入到新農(nóng)合中去，那對城鄉(xiāng)居民來說，是實(shí)實(shí)在在的好處。

更為根本的問題是，除人口稀少的邊遠(yuǎn)地區(qū)等需要政府直接舉辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大部分地區(qū)并不需要政府投資興辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。高州人民醫(yī)院等公立醫(yī)院的成功實(shí)踐已經(jīng)表明，即使是公立醫(yī)院，也不需要政府直接投資。

一個(gè)顯而易見的事實(shí)是，財(cái)政“補(bǔ)需方”比“補(bǔ)供方”公平得多、也有效率得多。不管是公立醫(yī)院還是民營醫(yī)院，均應(yīng)該通過提高醫(yī)術(shù)、改善服務(wù)、降低收費(fèi)等一系列公平競爭手段，通過吸引患者來間接賺取財(cái)政補(bǔ)貼。簡言之，在“補(bǔ)供方”的情況下，醫(yī)院只要讓行政主管部門滿意就能夠獲得盡可能多的財(cái)政補(bǔ)貼，而在“補(bǔ)需方”的情況下，醫(yī)院只有讓患者滿意才能掙到足夠多的收入。

顯然，讓包括財(cái)政補(bǔ)貼在內(nèi)的醫(yī)保資金跟著患者走，讓各類醫(yī)院通過公平的市場競爭，爭取患者從而獲得收入，更有利于解決看病難和看病貴問題。

此外，所謂通過政府直接補(bǔ)貼公立醫(yī)院，從而保障公立醫(yī)院的公益性，實(shí)際是經(jīng)不起推敲的說法。

當(dāng)然，我們理解宿遷的無奈。地方政府沒有能力改變凌駕于其上的行政體制和醫(yī)療衛(wèi)生體制，它甚至很難拿到那筆定向投入于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政資金，更遑論主動提出變更這筆資金的用途，由“補(bǔ)供方”變更為“補(bǔ)需方”，盡管這樣做更簡便、更有效率，而且也更符合宿遷城鄉(xiāng)居民的利益。

也許是不得已，宿遷市政府試圖通過參股、借款等形式，將財(cái)政資金投入到民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)中去。

不過，這種做法存在許多困難和障礙，以及潛在的危險(xiǎn)。

首先，政府若以借款形式將財(cái)政資金投入到民營醫(yī)院，借款是否收息?收息謀利尤其是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)謀利不是政府該干的事，無息借款意味著財(cái)政補(bǔ)貼私人，必然成為人人爭奪的肥肉，從而容易滋生腐敗;其次，若以股權(quán)形式投資，非營利機(jī)構(gòu)本就不會分紅，那所謂的國有資產(chǎn)增值根本就沒有道理，連國有資產(chǎn)保值都是很不靠譜的事;再次，作為社會管理者和醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管者，政府自然擁有通過法律手段、以及適當(dāng)?shù)男姓侄?，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)維護(hù)社會公益的權(quán)力，并不需要通過股權(quán)投資來謀求這種權(quán)力。而如果政府通過股權(quán)投資介入民營醫(yī)院的管理層選擇和經(jīng)營管理決策，那完全是用己所短，取代民營醫(yī)院所長，必然會遭遇民營資本的抵觸。同時(shí)，也會極大地打擊社會資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)的信心。

更為關(guān)鍵的是，假如宿遷各級政府通過參股獲得了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的控股權(quán)，并通過這種控股權(quán)獲得醫(yī)院的人事任免權(quán)和經(jīng)營決策權(quán)，所謂的民營醫(yī)院實(shí)質(zhì)上就重新倒退成傳統(tǒng)的公立醫(yī)院。如此一來，宿遷醫(yī)改后自然實(shí)現(xiàn)的“管辦分開”格局就會喪失，“管辦不分”歷史就將重演。如果這樣，可以斷言，宿遷醫(yī)改可謂功虧一簣。

我們當(dāng)然不希望看到這樣的局面。

總而言之，宿遷今天最需要做的，是如何擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資額，并通過付費(fèi)制度設(shè)計(jì)更好地引導(dǎo)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為。

作者為中國社會科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員