上海醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管形成體系

文/李建梅

上海醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管形成體系

文/李建梅

完善制度：瞄準(zhǔn)高費(fèi)用疾病加強(qiáng)監(jiān)管

創(chuàng)新機(jī)制：形成內(nèi)外聯(lián)合監(jiān)管新格局

面對(duì)“十一五”期間醫(yī)保覆蓋人群不斷擴(kuò)大、醫(yī)療服務(wù)需求不斷提升、醫(yī)保管理難度不斷加大等新情況，上海市以“完善管理、保障醫(yī)療、減少浪費(fèi)、促進(jìn)發(fā)展”為總體思想，把完善醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管體系作為醫(yī)保管理工作的一項(xiàng)重要任務(wù)。在監(jiān)管制度、監(jiān)管機(jī)制建設(shè)和執(zhí)法檢查等方面成效卓然。

一、完善監(jiān)管制度，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為規(guī)范化

（一）主要制度建設(shè)

1.建立醫(yī)保審核管理制度。2005年，為加強(qiáng)全市醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用的管理，完善醫(yī)保審核管理工作，促進(jìn)參保人員合理就醫(yī)，對(duì)門急診就診、門診大病、家庭病床、計(jì)劃生育、醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷、定點(diǎn)藥店配購(gòu)藥品、就醫(yī)記錄冊(cè)補(bǔ)換等制定了詳細(xì)的審核管理制度。尤其是對(duì)門急診實(shí)行就診次數(shù)和就診費(fèi)用“兩個(gè)異常”審核管理，成為多年來(lái)醫(yī)保監(jiān)督審核管理的重要執(zhí)行依據(jù)。

2.建立高費(fèi)用疾病綜合監(jiān)管制度。2007年，針對(duì)在監(jiān)管工作中發(fā)現(xiàn)的腎透析和腎移植抗排異治療超量配藥、濫用輔助藥等問題，實(shí)行了腎透析與抗排異治療“五定”綜合監(jiān)管措施。一是定醫(yī)院。門診透析和抗排異治療病人首次確診后，應(yīng)選擇一所醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行門診大病治療。二是定病人。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好門診大病登記和審核管理，建立和完善對(duì)病人相關(guān)信息的日常管理工作。三是定醫(yī)師。經(jīng)治醫(yī)師原則上限于醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院編制內(nèi)的腎內(nèi)科、泌尿外科執(zhí)業(yè)醫(yī)師。四是定記錄卡。實(shí)行全市統(tǒng)一的門診透析及抗排異治療專用就醫(yī)記錄卡制度。五是定費(fèi)用。逐步試行門診透析及抗排異治療按病種付費(fèi)管理制度。之后，在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，又實(shí)行了肝移植門診抗排異治療綜合監(jiān)管措施。

3.建立醫(yī)保監(jiān)督檢查獎(jiǎng)勵(lì)制度。2005年6月，制定出臺(tái)《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)試行意見》，鼓勵(lì)公民、法人和其他組織積極舉報(bào)醫(yī)保違規(guī)行為。醫(yī)保監(jiān)督檢查獎(jiǎng)勵(lì)制度的實(shí)行，為及時(shí)查找醫(yī)保違規(guī)線索、破獲一系列大案要案發(fā)揮了重要作用，也促進(jìn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自覺加強(qiáng)醫(yī)保管理。

4.初步制定《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》。針對(duì)醫(yī)保監(jiān)督檢查缺乏統(tǒng)一的執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)，影響醫(yī)保監(jiān)管力度的情況，在聽取各方意見的基礎(chǔ)上，初步制定完成醫(yī)保監(jiān)管辦法，將按程序以政府規(guī)章形式發(fā)布。該辦法對(duì)醫(yī)保管理部門的職責(zé)、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)和參保人員權(quán)利義務(wù)、醫(yī)保違規(guī)行為的種類以及違反醫(yī)保管理規(guī)定的法律后果作了詳細(xì)規(guī)定。這既為醫(yī)保監(jiān)管執(zhí)法提供了有力依據(jù)，又有利于引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員規(guī)范醫(yī)療行為。

（二）工作成效：初步構(gòu)建醫(yī)保監(jiān)管制度框架

通過(guò)制定和完善醫(yī)保監(jiān)管制度，并結(jié)合制度執(zhí)行情況和出現(xiàn)的突出問題逐步細(xì)化相關(guān)政策，目前上海形成了以“三基兩定一結(jié)算”制度（“三基”指基本醫(yī)療設(shè)施、基本診療項(xiàng)目和基本用藥范圍三項(xiàng)管理辦法；“兩定”指定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店管理辦法;“一結(jié)算”指醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算辦法）為基礎(chǔ)，涵蓋醫(yī)保準(zhǔn)入審批、服務(wù)規(guī)范、費(fèi)用結(jié)算、監(jiān)督審核、違規(guī)處罰等內(nèi)容的醫(yī)保監(jiān)督管理制度體系。而《上海市基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理辦法》的實(shí)施將為醫(yī)保監(jiān)管工作提供更高效力的執(zhí)法依據(jù)。

二、創(chuàng)新醫(yī)保監(jiān)管機(jī)制，提高醫(yī)保管理工作效率

（一）主要政策措施

1.完善定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)契約化管理。在2003年版醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書基礎(chǔ)上，2006年版定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)約定書在以下幾方面作了重要修改：一是將協(xié)議名稱改為約定書，體現(xiàn)出定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)遵守醫(yī)保政策規(guī)定的承諾；二是分別制定二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和精神病防治機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)約定書，體現(xiàn)醫(yī)保個(gè)性管理；三是強(qiáng)化對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師個(gè)人、科室、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保責(zé)任追究，從而增強(qiáng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人的責(zé)任意識(shí)。

2.完善醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師、診療項(xiàng)目和藥品代碼三個(gè)信息庫(kù)建設(shè)。2009年底，全市建立定點(diǎn)醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)，實(shí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保服務(wù)管理。在掌握?qǐng)?zhí)業(yè)醫(yī)師的級(jí)別、注冊(cè)執(zhí)業(yè)地址、執(zhí)業(yè)范圍、執(zhí)業(yè)類別、注冊(cè)日期及變更情況等信息的基礎(chǔ)上，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院上傳的執(zhí)業(yè)醫(yī)師醫(yī)保費(fèi)用信息進(jìn)行分析和監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索，并及時(shí)調(diào)查和處理。同時(shí)，繼續(xù)完善診療項(xiàng)目庫(kù)和藥品代碼庫(kù)建設(shè)，為深入開展醫(yī)保監(jiān)管工作建立良好的信息基礎(chǔ)。

3.組建醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍。2006年，上海市探索引進(jìn)社會(huì)力量建立醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員制度。聘請(qǐng)了包括人大、政協(xié)、相關(guān)政府部門以及部分基層單位等社會(huì)各方面代表組成的醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍。其主要職責(zé)是對(duì)醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督，深入定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保制度執(zhí)行情況進(jìn)行社會(huì)監(jiān)督，通過(guò)明察暗訪，反映醫(yī)保工作中存在的問題，提出完善建議。監(jiān)督員隊(duì)伍的建立成為發(fā)揮醫(yī)保社會(huì)監(jiān)督、完善醫(yī)保監(jiān)管制度的重要力量。

4.探索醫(yī)保誠(chéng)信制度建設(shè)。為了規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和就醫(yī)行為，培育醫(yī)保個(gè)人信用意識(shí)和信用觀念，上海市開展了建立醫(yī)保誠(chéng)信制度的探索。通過(guò)建立醫(yī)保誠(chéng)信檔案，將發(fā)生違規(guī)行為的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、參保個(gè)人的信息納入上海市民誠(chéng)信體系。這一機(jī)制的建立可以直接發(fā)揮放大社會(huì)效應(yīng)、增加違規(guī)成本的作用，從而促進(jìn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師等從業(yè)人員和參保個(gè)人自覺遵守醫(yī)保管理規(guī)定。

（二）工作成效：逐步完善內(nèi)外結(jié)合監(jiān)管機(jī)制

一是促進(jìn)了專業(yè)管理與社會(huì)監(jiān)督相結(jié)合。通過(guò)舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，調(diào)動(dòng)各方積極性，發(fā)揮社會(huì)監(jiān)督作用；通過(guò)組建社會(huì)監(jiān)督員隊(duì)伍，為醫(yī)保監(jiān)督管理建言獻(xiàn)策；通過(guò)實(shí)施醫(yī)保費(fèi)用信息公示制度，利用信息導(dǎo)向功能，發(fā)揮社會(huì)輿論警示和監(jiān)督作用。二是促進(jìn)了外部監(jiān)管和自律規(guī)范相結(jié)合。通過(guò)實(shí)施協(xié)議管理、探索醫(yī)保誠(chéng)信建設(shè)，初步建立起醫(yī)保購(gòu)買服務(wù)的新機(jī)制，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理、自我規(guī)范；通過(guò)實(shí)行高費(fèi)用疾病綜合監(jiān)管措施、加強(qiáng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師、診療項(xiàng)目和藥品代碼三個(gè)信息庫(kù)建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員和參保人員醫(yī)保自律意識(shí)。

三、加強(qiáng)醫(yī)保執(zhí)法力度，有力打擊醫(yī)保違規(guī)行為

（一）主要政策措施

1.完善醫(yī)保監(jiān)管網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。上海市初步建立以市人力資源和社會(huì)保障局（市醫(yī)保辦）及市醫(yī)保監(jiān)督檢查所和區(qū)縣醫(yī)保辦為主要力量的市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，成為開展常規(guī)醫(yī)保監(jiān)督檢查和專項(xiàng)監(jiān)督檢查的主要力量。同時(shí)，部分定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)也配備了專職醫(yī)保管理人員，有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還專門設(shè)置了醫(yī)保管理部門，形成了醫(yī)保三級(jí)管理構(gòu)架。

2.大力開展醫(yī)保監(jiān)督檢查。上海市醫(yī)保監(jiān)督檢查所和區(qū)縣醫(yī)保辦在多年的醫(yī)保監(jiān)督檢查實(shí)踐中，相互協(xié)作、相互配合，開展常規(guī)檢查、專項(xiàng)檢查等各種形式的監(jiān)督檢查工作。近年來(lái)，通過(guò)深入挖掘案件線索，先后查處了各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)重復(fù)空掛號(hào)案、虛假申報(bào)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用案、冒用醫(yī)保卡詐騙醫(yī)保基金團(tuán)伙案等一系列大案要案，追回大筆醫(yī)保基金。

3.加大對(duì)違規(guī)科室和違規(guī)醫(yī)生的處罰。按照有關(guān)規(guī)定，上海市在繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保監(jiān)督檢查和查處力度的同時(shí)，將監(jiān)督檢查執(zhí)法延伸到違規(guī)的科室和醫(yī)務(wù)人員個(gè)人，對(duì)嚴(yán)重違反醫(yī)保規(guī)定造成醫(yī)保基金損失的科室或個(gè)人給予中止醫(yī)保服務(wù)資格的處理。

4.加強(qiáng)與相關(guān)監(jiān)督執(zhí)法部門聯(lián)合執(zhí)法。近年來(lái)，根據(jù)上海市打擊經(jīng)濟(jì)犯罪協(xié)調(diào)會(huì)商機(jī)制的有關(guān)精神，醫(yī)保行政與市醫(yī)保監(jiān)督檢查所密切配合，積極與公安、藥監(jiān)部門協(xié)調(diào)，針對(duì)部分醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的冒用醫(yī)保卡行為較為嚴(yán)重的情況，采取聯(lián)合打擊行動(dòng)，嚴(yán)厲打擊非法收購(gòu)、銷售藥品的行為，維護(hù)藥品流通秩序和醫(yī)保基金安全。

（二）工作成效：不斷拓展醫(yī)保監(jiān)督檢查方法手段

通過(guò)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算信息系統(tǒng)的應(yīng)用、醫(yī)保執(zhí)業(yè)醫(yī)師信息庫(kù)的建立，在醫(yī)保常規(guī)檢查、專項(xiàng)檢查基礎(chǔ)上，逐步采用網(wǎng)上審核、網(wǎng)上監(jiān)管、實(shí)時(shí)監(jiān)控等多種方法，提高醫(yī)保監(jiān)管工作效率。通過(guò)積極探索聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，由醫(yī)保、衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門組成聯(lián)合工作組，實(shí)施對(duì)醫(yī)院的多方位監(jiān)督檢查，切斷各類騙取、套用醫(yī)保基金違規(guī)違法案件的犯罪鏈。

通過(guò)回顧“十一五”期間上海市醫(yī)保監(jiān)管的主要政策措施和工作成效，深刻感到醫(yī)保監(jiān)督管理作為一個(gè)世界性難題，需要在實(shí)踐中不斷創(chuàng)新機(jī)制、完善管理制度和方式方法。同時(shí)，在監(jiān)管過(guò)程中要統(tǒng)籌考慮醫(yī)、患、保各方面利益訴求，保證醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)院發(fā)展相互協(xié)調(diào)、相互促進(jìn)。具體有以下幾方面體會(huì)。

一是堅(jiān)持醫(yī)保監(jiān)管保障民生的指導(dǎo)思想。醫(yī)保監(jiān)管是維護(hù)醫(yī)保基金合理支出的重要手段，是完善醫(yī)保工作、促進(jìn)醫(yī)保可持續(xù)發(fā)展的重要保證，其出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)必須著眼于保障參保人員能夠享有安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療服務(wù)，形成醫(yī)保監(jiān)管和醫(yī)療服務(wù)共同服務(wù)于保障民生的理念。

二是建立良好的醫(yī)院和醫(yī)保溝通機(jī)制。在醫(yī)保監(jiān)管工作中，要加強(qiáng)和醫(yī)院的溝通，及時(shí)了解醫(yī)院管理工作中存在的困難和問題，結(jié)合醫(yī)保管理規(guī)定，做好政策解釋工作。通過(guò)定期或不定期走訪，召開醫(yī)院負(fù)責(zé)人、醫(yī)保負(fù)責(zé)人會(huì)議，解決醫(yī)保監(jiān)管工作中存在的共性問題，共同完善醫(yī)保監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務(wù)。

三是營(yíng)造共同關(guān)注醫(yī)保基金的社會(huì)氛圍。近年來(lái)，從上海市查處的幾個(gè)大案要案的情況來(lái)看，營(yíng)造一個(gè)積極、良好的共同關(guān)注醫(yī)保基金的社會(huì)氛圍和輿論氛圍，是促進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管工作的重要因素。通過(guò)新聞媒體的輿論宣傳等途徑，及時(shí)讓定點(diǎn)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員、廣大參保人員正面了解醫(yī)保政策，了解醫(yī)保關(guān)于規(guī)范醫(yī)療和就醫(yī)行為的相關(guān)制度規(guī)定，有利于有效防范各類醫(yī)保違規(guī)行為。

總結(jié)幾年來(lái)上海醫(yī)保監(jiān)管工作的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，在取得積極進(jìn)展和一定成效的同時(shí)，又深感任重道遠(yuǎn)。在即將到來(lái)的“十二五”期間，上海醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)管將在以下幾方面繼續(xù)下功夫：一是建立醫(yī)保監(jiān)管長(zhǎng)效機(jī)制，在定點(diǎn)醫(yī)院分級(jí)管理、協(xié)議管理等方面取得突破；二是加強(qiáng)醫(yī)保監(jiān)督管理隊(duì)伍力量，在保證醫(yī)保監(jiān)督管理、檢查人員的量和質(zhì)上取得突破；三是推進(jìn)醫(yī)保監(jiān)管聯(lián)合執(zhí)法機(jī)制，在與衛(wèi)生、物價(jià)、藥監(jiān)等部門的協(xié)同監(jiān)管方面取得突破。

（作者單位：上海市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)藥監(jiān)管處）