應用Delphi法建立ICU護理質量評價指標1)

張 萍,周玲玲,高云翔

Delphi專家函詢法是通過匿名方式進行幾輪函詢征求專家意見的一種直觀預測技術。護理質量評價指標不僅是指導護士工作的指南,也是評價護士工作的準則,利于護理工作的規范和標準化。為推動重癥監護室(ICU)護理學科的發展,有必要建立有針對性的能有效系統反映ICU護理質量的評價指標。目前,護理質量標準越定越多,分析收集所有的數據既浪費時間也沒有必要[1]。因此,通過系統分析將標準具體化、行為化,分解為指標體系,運用Delphi法篩選出最能體現ICU護理工作本質的、關鍵的護理內容,形成護理質量指標體系,有利于客觀直接地測評和評價護理質量,有利于發現問題與不足,從而不斷提高護理質量,同時有利于護理工作價值的體現[2,3]。

1 研究方法

本研究的研究小組由7人組成,副高職稱2人,中級職稱5人;碩士研究生1人,本科生6人。主要任務為擬訂預測主題,形成訪談提綱,確立訪談對象,形成專家函詢問卷,確定函詢專家,對函詢輪回的信息進行整理反饋,對研究結果進行統計處理分析。

1.1 問卷設計 在參考相關文件、大量國內外文獻及專家訪談的基礎上,確定指標體系雛形。請5名專家進行預試驗調查,根據其意見再對問卷進行反復討論和修改,最終形成第1輪函詢問卷。問卷包括6項一級指標,14項二級指標,48項三級指標。問卷中每個問題分為3個部分,即備選指標、指標重要性程度和備注欄(開放性)。指標重要程度依據Likert 5級評分法分為非常重要、重要、一般重要、不太重要、不重要5個等級,依次賦分為5分、4分、3分、2分、1分。另附專家熟悉程度和判斷依據調查表。

1.2 確定函詢專家 專家入選標準為具有大專及以上學歷,副主任護師及以上職稱,在三級甲等綜合醫院從事臨床護理工作5年以上,現任或曾任護理部主任、副主任、總護士長、ICU護士長等臨床護理管理專家。依據確定的條件共入選專家25名,分別來自上海市8所三級甲等醫院。

1.3 問卷的發放與回收 采用郵寄或電子郵件的方式發放問卷,每輪間隔4周～5周。咨詢前向專家簡要介紹本課題的研究背景、研究目的以及Delphi法的工作原理。共完成兩輪專家咨詢表,第2輪咨詢的24名專家來源于第1輪咨詢的專家庫,根據專家意見和結果進行統計和分析。

1.4 專家積極性系數和專家權威系數 專家積極性系數用每輪問卷的回收率來表示。專家的權威系數(Cr)一般由專家熟悉程度(Cs)和判斷系統(Ca)兩個因素決定。熟悉程度分為5個等級:生疏、不太熟悉、一般熟悉、較熟悉、很熟悉,對應系數分別是0.2、0.4、0.6、0.8、1.0。判斷系數即專家的判斷依據及影響程度,從實踐經驗、理論分析、參考國內外資料和直覺等4個方面進行賦值量化,總分有4個等級(1.00、0.75、0.50、0.25)。

1.5 統計學方法 應用SPSS11.5統計軟件進行統計分析,描述性分析用頻數、百分比表示。并采用肯德爾(Kendall)和諧系統及其顯著性檢驗[4]來檢查專家對各級指標評價結果的一致性。

2 結果

2.1 問卷的回收情況(見表 1)

表1 兩輪問卷回收情況

2.2 專家的一般情況 函詢專家均來自上海市三級醫院。函詢的專家年齡27歲～53歲(40.35歲±7.02歲)。職務:護理部主任3人,占12%;總護士長7人,占28%;ICU護士長7人,占28%;其他護理骨干8人,占 32%。學歷:大專 1人,占 4%;本科22人,占88%;碩士1人,占 4%;博士1人,占4%。

2.3 專家的權威程度 專家的權威系數是由專家熟悉程度和判斷依據(由專家填寫熟悉程度和判斷依據調查表獲得)的算術平均值。權威系數見表2。

表2 專家權威程度

表2顯示:兩輪專家的權威系數均大于0.85,說明本研究所邀請的專家整體來說具有較高的權威性。

2.4 指標體系的內容

2.4.1 一級指標 經過兩輪函詢,專家意見一致。根據Donabedian的模式,將ICU護理質量評價標準的一級指標設為3項:要素質量、環節質量、終末質量。

2.4.2 二級指標 經過兩輪專家咨詢,二級指標由14項變為12項。共刪除5項二級指標,分別為分級護理質量、侵入性護理操作質量、專業儀器使用質量、營養支持質量、護理缺陷意外事故發生率;保留9項二級指標,分別為人員要素指標、業務培訓指標、基礎護理質量指標、護理文件書寫質量指標、護理操作質量指標、病情監測指標、感染發生率、護理安全質量指標、醫護患滿意度指標;增加3項二級指標,分別為藥品儀器設備、環境衛生監測、醫療資源利用。

2.4.3 三級指標 三級指標由48項變為47項。刪除5項三級指標,分別為留置針護理合格率、持續性腎臟替代治療(CRRT)使用正確性、呼吸機使用正確性、輸液泵使用正確性、耐甲氧西林金葡菌(M RSA)發生率;保留43項三級指標,分別為床位護士比、大專以上護士構成比、中級職稱以上護士構成比、病區設備完好率、急救藥品完備率、急救物品完備率、貴重儀器完好率、空氣培養合格率、物體表面培養合格率、手衛生合格率、三基培訓合格率、專科知識培訓合格率、?？萍寄芘嘤柡细衤?、床單位清潔度、病人衛生合格率、體溫單記錄準確率、醫囑簽署及時準確率、重癥護理記錄準率、交班本寫正確率、氣管切開護理規范性、吸痰操作規范性、深靜脈護理規范性、輸血操作規范性、腸內外營養支持、標本采集準確率、出入量記錄準確率、血流動力學監測準確率、心電監護觀察準確率、術后疼痛分值、術后恢復腸蠕動時間、肺部感染發生率、導管感染發生率、術后切口感染發生率、導管意外拔出率、壓瘡發生率、跌倒/墜床發生率、病人轉運交接合格率、健康教育知曉率、服務態度優良率、病人對護士技術質量認可率、醫護配合滿意率、醫生對護士技術認可率、護士滿意度;增加4項三級指標,分別為特殊感染發生率、意外損傷發生率、護理支出成本、病人平均入住日。

2.5 三級指標的肯德爾和諧系數值及其假設檢驗(見表3)

表3 三級指標的肯德爾和諧系數值及其假設檢驗

從表3中可以看出,三級指標的ω值均大于0.7,P值均小于0.01,說明通過2輪函詢后專家意見一致,對三級指標重要性認同一致程度高。

3 討論

3.1 應用Delphi法的科學性及可靠性 近年來,Delphi法發展很快,在許多領域的指標篩選相關研究中廣泛應用[5-12],已經成為一種成熟的、公認的指標篩選方法。Delphi專家函詢法可以集思廣益,在篩選質量評價指標的研究中具有較強的科學性和實用性,是任何一種數理統計方法都難以代替的[9]。Delphi法的科學性與可靠性可從專家的代表性、積極性、權威程度、意見的一致性水平等方面來綜合分析與評價。但Delphi法在實際應用過程中,由于匿名導致專家缺乏責任感;專家間缺乏交流,不易取得對問題的深刻論證等存在一定局限性。因此,本研究在確立ICU護理質量評價指標過程中,對Delphi法進行適當改良,揚長避短,為參與者提供一個共同的知識基礎,同時節省時間、提高效率。

3.2 根據現行發展趨勢,構建一級指標 本研究指標體系雛形的形成是以國內外應用廣泛的質量評價理論為基礎,得出了一個涵蓋要素質量、環節質量、終末質量三領域的指標體系。在看待護理結果或評價處理終末質量的問題時,要從整體的角度來看待出現問題的原因,比如是ICU資源不足造成的,還是教育培訓或規章制度不全造成的。如果這些均無問題,那么就要考查環節質量有無問題,如ICU護士的行為為什么會出現問題,是玩忽職守,還是缺乏相關知識,還是由于各種原因等導致對工作不滿意,進而使護士失去了工作的主動與積極性。三者的關系應當是:著眼于要素質量,以統籌質量控制全局;具體抓環節質量以有效實施護理措施;以終末質理評價進行反饋控制。

3.3 強調指標條目的獨立性,確立二級指標 經過兩輪專家咨詢,環節與終末質理指標中共刪除了5項二級指標,要素質量指標中增加了2項二級指標。在二級指標制定過程中,為避免內容重復,強調指標條目的獨立性,對指標進行了刪減與修改。增加的2項分別為藥品儀器設備指標和環境衛生監測指標,且專家的總認可率均為100.00%,說明這兩項指標在質量評價中的重要性。國內學者認為,要素質量是指構成護理工作的基本要素,評價要素質量主要著眼于評價護理工作的基本條件,包括組織機構和人員、醫療護理技術、環境、物資和儀器設備、規章制度等[13,14]。本研究結果與張培君等[13,14]的觀點是一致的。而人員要素指標在2輪中的認可率均達100.00%,說明護理人力資源的狀況決定著護理實踐狀況,這與Kunaviktikul等[15]的研究結果類似,因此是要素質量的重點評價點。

結果還表明,終末質量指標中增加了1項二級指標,醫療資源利用指標,總認可率達95.83%,說明在醫院逐步走向市場的同時,減少醫療成本的需要也越來越迫切。在ICU環境中,ICU資源缺乏,而需求很大,要取得兩者的平衡就必須考慮如何使用有限的資源得到最好的利用。

3.4 以臨床可行性為前提,篩選三級指標 經過兩輪專家函詢,增加了4項三級指標。其中2項是終末質量領域的特殊感染發生率和意外損傷發生率評價指標。其重要性選擇率均為100.00%。終末質量是病人所得到護理效果的反映,本研究篩選出的這2個三級指標正是以臨床實踐為前提,從病人角度出發進行評價,與美國、泰國等國家的研究一致,說明跌倒、壓瘡、醫院感染等不良事件是終末質量評價的主要方面[15,16]。護理安全質量指標的有效實施和保持,是確保ICU護理質量最基本的目標之一。醫院獲得性感染的發生與醫院環境衛生、醫療護理行為以及感染管理等均相關,增加了特殊感染發生率的質量指標,旨在篩選出能夠客觀反映ICU護理質量的,與臨床護理工作密切相關的評價指標,體現護理工作價值。

結果還表明,護理支出成本和平均入住日2項三級指標針對醫療資源利用指標應運而生,得到100.00%專家認可。Davis[17]指出:30%～60%醫院與醫療有關的預算是護理服務費,而且護理質量的提高直接影響病人的住院天數。因此,有關護理費用的指標逐漸應用在質量評價中。在國內已普遍采用成本來評價護理質量。如Pitman[18]用成本等指標來評價護理角色效能模式在提高護理質量中的應用。

4 小結

醫院評審標準、工作條例與各項制度常規都是質量標準。必須從大量的、復雜的、繁瑣的臨床護理工作質量標準中,篩選出最能體現ICU護理工作本質的內容,形成質量標準,運用指標對臨床護理服務質量進行管理和控制,發揮其對護理人員的正強化激勵作用[3]。美國護士協會(American Nursee Association,ANA)將具有高度護理特異性、指標數據在實際中可收集,且被廣泛認為與護理質量密切相關作為篩選護理質量指標的基本點[4]。本研究運用Delphi法技術進行了兩輪專家函詢,最終得出ICU護理質量評價指標,幫助護理管理者從要素質量、環節質量、終末質量整體角度看待出現質量問題的原因,達到標本兼治的目的,促進護理質量持續改進。

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