“假技改”釀悲劇
—— 一起煤與瓦斯突出事故分析

文/本刊記者

“假技改”釀悲劇
—— 一起煤與瓦斯突出事故分析

文/本刊記者

2008年3月26日18時15分，湖南省某煤礦發生一起重大煤與瓦斯突出事故，造成13人死亡，3人輕傷。事故發生后，經請示省政府同意，相關部門于3月27日依法成立了事故調查組，對事故進行了詳細的調查。

事故回放：煤與瓦斯突出，19人僅3人安全升井

2008年3月26日中班（16時～24時），全礦安排7處作業地點，共19人下井，包含管理人員4人，分別是值班長袁某、李某，副礦長曾某、朱某。其中一處作業點北翼一副巷掘進工作面安排2人，當班任務是施工防突超前鉆孔后掘進。

14時30分至16時30分，作業人員陸續下井。16時50分，兩名工人到達北翼一副巷掘進工作面后，開始用電煤鉆打眼。18時15分，北翼一副巷掘進工作面發生了煤與瓦斯突出。事故發生后，3人迅速外撤，一同安全升井；1人吸入逆流的高濃度瓦斯，昏倒在巷道里；2人外逃40米后，發現突出煤堆積在大巷，離巷頂只差0.5米，于是又返回工作面，拆下高壓風管，對準鼻孔再次外逃，沿巷頂爬了30米后，昏倒在巷道中。值班長李某發現煤與瓦斯突出后，跑入避災硐室，用電話向地面報告，剛說完“出事了！出事了！”就昏倒在硐室內。地面鏟車司機許某接到井下事故電話后，當即向鄰近另一煤礦求援并向相關部門報告。18時50分，另一煤礦職工5人下井搶救，將昏倒在避災硐室內的李某及因吸入逆流的高濃度瓦斯而昏倒的工人救出。

3月26日21時30分，救護隊第一次下井偵察，先后找到9名遇難人員尸體，仍有5人下落不明。根據井下偵察情況，救援指揮部決定先清理-15米北大巷堆積的突出煤矸。3月28日0時45分，救援人員在-15米水平北大巷找到已昏迷的礦工1人，經醫院搶救后脫險。3月29日2時，救援人員先后找到4名遇難人員尸體。至此，事故搶救工作結束。

事故原因：煤礦借整合技改之名違法組織生產，防突管理混亂

調查發現，事故發生時，該煤礦的采礦許可證、煤炭生產許可證都已于2007年12月過期，安全生產許可證于2007年11月14日被當地煤礦監察分局暫扣。這些都意味著該煤礦是不能組織生產的，為何還會發生2008年3月26日的煤與瓦斯突出？

該煤礦礦井始建于1995年，屬鄉辦集體企業，2000年開始實行承包經營。2006年12月7日，根據煤礦整頓關閉規劃，當地市政府決定將此煤礦與相鄰的另一煤礦進行資源整合，保留此煤礦，關閉另一煤礦。2007年3月，兩礦投資人達成整合協議。2007年6月起，煤礦在繼續生產的同時，開始兩井貫通工程施工。2007年10月，兩礦貫通。2007年12月7日，湖南省人民政府批準此煤礦為技術改造礦井。至事故發生，該煤礦技術改造初步設計和安全專篇仍在編制中，沒有報相關部門審批同意。該煤礦所在市市政府曾于2007年8月1日起要求全市煤礦停產整頓，縣政府于2007年10月1日起再次要求全縣煤礦停產整頓，此煤礦一直未經驗收合格，卻借整合技改之名違法組織生產。2008年1月20日，事故煤礦因冰災中斷供電開始春節放假。3月6日，縣煤炭局同意其恢復整改。3月8日早班，礦區恢復供電，煤礦又開始借復工整改之名組織生產。經查，該煤礦2007年下半年違法產煤0.6萬噸，2008年至事故前違法產煤0.1萬噸。顯然，這又是一起煤礦借技改為名，違法組織生產導致的重大事故。

當然，違法組織生產并不是發生“3·26”事故的充要條件，礦井防突管理混亂也是導致事故無法避免的重要原因。經測量，發生事故的礦井相對瓦斯涌出量22.67立方米每噸，為煤與瓦斯突出礦井。然而，作為煤與瓦斯突出礦井，“3·26”事故發生前，礦井的防突措施近似于無。

首先，礦井沒有設置防突機構，沒有配備培訓合格的專職防突技術員、防突施工員、安全檢查員和瓦斯檢查員。僅由副礦長曾某負責防突技術工作，值班長負責防突工作的監督，采掘作業人員負責本工作面防突措施的實施。其次，礦井沒有建立瓦斯抽放系統，配備了1臺液壓式真空泵，沒有抽放過瓦斯。無瓦斯檢查記錄，事故地點當班沒有安排專職瓦斯檢查員檢查瓦斯。礦井原安裝了一套安全監控系統，2006年7月15日損壞后不能運行，也沒有及時進行維修，井下沒有安裝任何瓦斯傳感器。第三，礦井配備了2臺防突鉆機，放置地面沒有使用；配備了2臺防突預測儀，沒有進行突出危險性預測預報和防突措施的效果檢驗；配備自救器30臺，已過期失效，分別放置在地面和井下避災硐室內，入井人員沒有隨身攜帶。第四，井下采掘作業沒有編制作業規程、防突設計和防突安全技術措施，沒有防突措施實施和審批記錄。突出危險工作面實施局部防突措施不正常，掘進前有時采用煤電鉆配麻花鉆桿施工超前鉆孔局部防突措施。此外，入井職工沒有經防突知識專門培訓，自救、互救能力差。礦井只在-15米水平主石門內設置了2道防突反向風門和1處避災硐室。

安全管理基礎如此薄弱，事故的發生可以說是必然的。而且就在事故發生兩天前，即3月24日中班，北翼一副巷曾發生煤與瓦斯突出，共突出煤矸10余噸，不過沒有造成人員傷亡。于是，從3月24日晚班起，礦工們開始清理工作面突出煤矸。然而，清理過程中沒有采取防突和控頂措施，工作面上方連續空頂（長5米、平均高2米）。

本來煤礦2煤層就具有煤與瓦斯突出危險性，而事故地點2煤層遇構造變化，厚度增大，又處于前次突出后應力集中區，加大了突出危險性。由于礦井沒有進行瓦斯抽放，事故前掘進沒有采取防突措施，煤層突出危險性沒有消除。在作業人員沒有處理工作面上方空頂的情況下，打鉆震動引起頂煤垮落，誘導了煤與瓦斯突出。再加上該煤礦生產過于集中，采區無專用回風巷，采掘工作面沒有實行分區通風，采區及各工作面之間沒有設置防突反向風門，導致北翼一副巷發生煤與瓦斯突出后，瓦斯逆流波及其它工作面。采區沒有設置避災硐室和壓風自救裝置，入井人員沒有隨身攜帶自救器，造成其他工作面人員難以自救，窒息死亡，導致事故擴大。

此外，政府對該煤礦監管不力，沒有采取有效措施進行監督檢查，制止其借整改之名違法生產的行為也是導致事故發生的重要原因。該煤礦被責令停產整頓以來，長期存在防突措施不落實等重大安全隱患和違法生產行為，其所在縣煤炭安全監管部門卻沒有監督其整改落實到位。2008年3月10日現場檢查時發現存在16處事故隱患，而3月14日卻僅對“違章放炮”的整改情況進行復查，便同意煤礦再次復工。而且，對于該煤礦長期存在相同重大事故隱患和違法生產行為，立案查處不力，多以現場處理代替行政處罰；對其拒不整改事故隱患的行為，沒有及時向縣政府和上級有關部門報告，也沒有采取提請縣政府予以關閉、沒收違法所得并處以重罰等相關措施。此外，對火工產品供應把關不嚴，沒有按整改需要審核煤礦火工產品供應量，反而函告公安部門可以向其按正常程序供應火工產品。

事故教訓：責任不落實是最大的安全隱患

整合技改煤礦往往是事故多發的高危地帶，許多達不到安全生產條件的煤礦打著整合、技改的名號違法組織生產，“邊技改邊生產”、“假技改真生產”、“假整合真生產”等現象層出不窮。因此，對于處在整合技改階段的煤礦，一旦政府的安全監管不到位，對在整合技改期間違法擅自組織生產的行為打擊不力，極容易導致一些事故的發生。“3·26”事故充分暴露出煤礦“重效益、輕安全”思想嚴重、政府安全監管存在嚴重薄弱環節。事故發生之前，如果煤礦認真落實整改方案，加強防突管理，落實防突措施；如果政府嚴格監管，督促煤礦將隱患整改到位，制止其違法生產行為，事故完全可以避免。

2008年8月18日，國家煤監局對該事故調查處理意見進行了批復。根據批復意見，對煤礦法定代表人、礦長等人依法追究刑事責任，對煤礦所在縣副縣長等人依法給予黨紀政紀處分，撤銷或注銷此煤礦和煤礦管理人員的相關證照，關閉煤礦。這樣的責任追究不可說不嚴。試想，如果兩個主體責任都落實了的話，這一切都不會發生。然而，再嚴厲的追責也換不回那13條鮮活的生命。

每一次礦難的發生都令人痛惜，痛惜的同時，我們又不禁追問：安全投入越來越多，管理手段越來越硬，處罰力度越來越大，為何礦難依然不止？當我們分析每一起礦難，會發現主要原因大致相同：企業責任不落實、政府安全監管不到位。可以說是重復的礦難，重復的問題。進入煤炭行業的許多私人企業主往往基于短期逐利的目的安排投資與經營，很少進行長遠的安全投資。他們只管今日賺錢，不管明天塌窯。政府則往往因為GDP問題、稅收問題等不能妥善處理經濟發展與安全生產的關系。然而，一旦發生事故，企業也好，政府也好，大家的日子都不好過。組織救援、調查事故、追究責任、開展賠償、停產整頓……在這樣的循環中伴隨著許多有形無形的損耗，更令人痛心的是一些人永遠失去了他們的生命，而另一些人永遠地失去了他們的兒子、丈夫、父親。

俗話說得好，愚者以鮮血換取教訓，智者以教訓制止流血。對于安全生產而言，我們必須痛定思痛，善于從以往事故中吸取教訓，以免血的教訓再次上演。

措施建議：政府應嚴格安全監管，督促煤礦企業落實好防突措施

煤與瓦斯突出是煤礦很常見的自然災害，只要切實采取“兩個四位一體”防突措施，防突管理到位，可以有效避免傷亡事故。而且，突出煤層開采多年實踐表明，大多數突出前都會有預兆，能被人明顯感覺到，可以利用所掌握的預兆知識，避免不必要的人身傷亡事故。對于防突措施不落實的煤礦，政府應該全力督促其落實；對于處在整合技改階段的煤礦，政府尤其應該加強監管，嚴防其借整改的名義違法組織生產。

首先，嚴把“三道關口”，扎實做好停產礦井的安全監管工作。一是強化監督檢查，把好隱患整改關。所有停產整頓礦井應當制定整改方案，落實整改措施和安全技術規定。對檢查中發現的事故隱患，煤礦安全監管部門必須下達限期整改指令，明確整改時間。對拒不整改或限期整改后仍達不到復產驗收標準的，煤礦安全監管部門應當及時報請政府依法予以關閉。同時，有關監管部門對停產整頓礦井應當采取限制火工產品供應、限制供電和限制煤炭銷售等措施。對資源整合、停產整頓（改）、技術改造等礦井，應按實際需要審核火工產品供應量。二是嚴格復產驗收標準，把好復產驗收關。煤礦復工和復產都必須有嚴格的標準，防止煤礦借整改之名違法生產。對復查后仍存在重大事故隱患或違法生產行為的礦井，應當取消其復產資格，依法立案查處，防止其假借整改之名繼續違法組織生產。三是規范復產審批程序，把好復產審批關。煤礦企業復產前要向主管部門提出書面申請。驗收合格的煤礦必須經政府主管領導簽字同意并下達書面通知后方可恢復生產。嚴格落實煤礦復產驗收工作責任追究制度，堅持“誰驗收、誰簽字、誰負責”的原則。凡在驗收工作中降低標準、把關不嚴、弄虛作假的，要及時追究有關單位和人員的責任。

其次，堅持“三項原則”，規范資源整合和技術改造工作。一要堅持先關閉后整合的原則。整合后形成的新礦井只能有一套生產系統，防止一證（礦）多井。嚴禁邊整合邊施工、邊生產。二要堅持先審批再施工的原則。列入技術改造規劃的突出礦井必須編制技術改造初步設計和安全專篇，報相關部門審批同意后，方可嚴格按設計組織施工。技術改造初步設計和安全專篇未經審批同意的，一律停止施工；擅自施工的，依法給予行政處罰。拒不執行的，取消整合技改資格，予以關閉。三要堅持先技改再生產的原則。進行技術改造，未經竣工驗收合格且未重新取得采礦許可證、安全生產許可證和煤炭生產許可證的，不得投入生產。擅自組織生產的，依法給予行政處罰，拒不執行的，取消整合技改資格，予以關閉。

第三，抓住“三個重點”，督促突出礦井做好瓦斯防治工作。一是狠抓瓦斯抽放重點。所有突出礦井必須建立地面永久瓦斯抽放系統。二是狠抓防突安全防護重點。突出礦井必須有完善的礦井通風系統和安全監控系統，嚴格執行全井撤人、地面放炮規定。突出區域內必須建立齊全防突反向風門、避災硐室和壓風自救裝置。采區有專用回風巷，采掘工作面必須實行分區獨立通風。下井作業人員必須隨身攜帶自救器。凡防突安全防護措施落實不到位的，一律停產整改。三是狠抓機構建立和安全培訓重點。突出礦井必須建立專門的防突機構，配備培訓合格的專職防突技術員、防突施工員和安全檢查員。所有突出危險工作面都必須配備專職瓦斯檢查員，跟班檢查瓦斯并密切觀測煤與瓦斯突出的預兆，監督檢查采掘工作面的防突措施落實情況。突出礦井的井下工作人員，必須接受防治突出知識的專門培訓，熟悉突出的預兆和防治突出的基本知識，經考試合格后，方準上崗。凡突出礦井防突機構不健全，安全培訓不到位的，必須停工整改。同時，加強對煤礦安全監管人員瓦斯綜合治理知識的培訓和考核。考核不合格的，不得從事突出礦井的安全監管工作。

……同類事故鏈接……

據國家安監總局、國家煤礦安監局8月13日的通報，今年8月份以來，全國煤礦發生了6起較大以上煤與瓦斯突出事故，共造成53人死亡或被困。

8月2日，河南省鄭煤集團三元東煤礦發生一起重大煤與瓦斯突出事故，死亡16人。

8月3日，貴州省遵義市仁懷市長崗鎮明陽煤礦發生一起重大煤與瓦斯突出事故，死亡16人。

8月5日，貴州省畢節地區赫章縣達依煤礦發生煤與瓦斯突出事故，死亡3人。

8月7日，四川省德陽市什邡市宏達紅星礦業有限責任公司發生煤與瓦斯突出事故，死亡6人。

8月7日，貴州省六盤水市水城縣河邊煤礦發生煤與瓦斯突出事故，死亡1人、被困 4人。

8月8日，新疆維吾爾自治區阿克蘇地區庫車縣華地投資公司明礬溝煤礦發生煤與瓦斯突出事故，死亡7人。

在對上述6起事故進行初步分析后發現，發生事故的共同原因是“兩個四位一體”綜合防突措施不到位或未采取防突措施。此外，未及時對煤層突出危險性進行鑒定、掘進工作面未安裝甲烷傳感器、掘進工作面現場作業人員沒有佩戴自救器和使用壓風自救系統進行自救等，都是造成傷亡事故的主要原因。

編 者 按

煤與瓦斯突出是煤礦采掘過程中發生的嚴重自然災害之一，它是井下含瓦斯煤體在極短的時間內，從煤壁內部向采掘空間突然噴出大量煤和瓦斯的動力現象。突出物會造成埋人、堵塞巷道、破壞設施等，突出的瓦斯使人窒息或引起瓦斯爆炸，造成嚴重的人員傷亡和礦井損毀事故。隨著礦井開采深度的增加，開采地質條件也日趨復雜，礦井深部開采過程中的突出問題將愈加明顯。作為煤與瓦斯突出礦井，如果能夠及時采取一些行之有效的防突措施，可以有效避免人員傷亡事故的發生。

責任編輯 鐘金花