醫保政策與營利性醫療機構的持續發展

李 萍

（北京和睦家醫院 北京 100016）

醫保政策與營利性醫療機構的持續發展

李 萍

（北京和睦家醫院 北京 100016）

本文通過了解營利性醫療機構醫保定點前的兩難境地和定點后部分營利性醫療機構改為非營利性醫療機構的現象，分析目前醫保政策對營利性醫療機構產生的不公和與自主定價政策的矛盾，建議醫保政策允許營利性醫療機構醫保定點后按自主定價收費，醫保支付標準仍按政府規定的物價標準執行。

營利性醫療機構; 發展; 醫保政策; 自主定價

人們生活水平的不斷提高，刺激了不同層次的醫療服務需求，提供高品質及差異性醫療服務的營利性醫療機構近幾年得到迅速發展，并在一定程度上促進了醫療服務市場的競爭，使公立醫療機構不斷提升醫療服務質量和改善醫療環境，老百姓從中受益；新醫改方案中提出的加快形成多元辦醫格局和全民醫保目標的推進，為營利性醫療機構的發展提供了新的機遇。但是，地方出臺的某些醫保政策又對營利性醫療機構的發展產生制約作用，有必要通過理性分析提出相應對策。

一、醫保政策對營利性醫療機構持續發展的影響

新醫改方案提出：到2011年，我國三項基本醫療保險制度的覆蓋率達到90%以上；到2010年，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的最高支付限額分別達到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右，新農合最高支付限額提高到當地農民人均收入的6倍以上。對于以提供基本醫療服務項目為主的醫療機構來說，無論營利性或非營利性，全民醫保及醫療保險基金支付政策都會對醫療機構的生存和持續發展產生更大、更積極的影響。新醫改方案為了加快形成多元化辦醫格局，允許民營醫療機構在醫保定點、科研立項、職稱評定、繼續教育等方面，與公立醫療機構享有同等待遇，這為營利性醫療機構發展掃清了政策方面的障礙。

但是，從北京市醫保定點營利性機構看，也有不利于其發展的政策因素。截至2009年10月，北京市醫療保險定點營利性醫療機構近90家，約占北京市營利性醫療機構總數的50%。醫保定點是否給營利性醫療機構帶來更多病人、改善其經營狀況了呢？按照北京市目前的醫保政策規定，營利性醫療機構醫保定點后對醫保病人要按照政府統一規定的物價標準收費，其初衷是減輕參保人負擔。定點之后雖然病人增加了，但由于收費標準降低了，醫院總的醫療收入不一定增加。北京市有17家營利性醫療機構在醫保定點之后又轉制為非營利性的，主要原因就是營利性醫療機構既要交納所得稅，又不能對醫保病人按自主定價的價格收費，醫院生存出現困難。

二、對醫保政策公平性的思考

北京市政府1999年10月頒布的《北京市統一醫療服務收費標準》已有10年未作大的調整，制定的醫療服務價格遠遠不能反映醫務人員的技術服務水平和醫院管理成本。公立醫院在國家補貼不足的情況下，為生存發展，出現了以藥養醫的怪現象。營利性醫療機構在無政府補貼且需承擔稅賦的情況下，更難生存和發展。盡管醫保政策所制定的收費標準出于公平考慮，但實際上又造成了新的不公平。

一些營利性醫療機構就醫環境優越，病房配有電視、空調和衛生間。醫療技術、設備先進，醫療服務、質量和安全管理模式標準化，服務更人性化。毋庸置疑，這樣的營利性醫療機構固定資產投資大，管理服務成本高，其醫療服務價格也高于公立醫院。盡管這類營利性醫療機構希望能納入醫保定點，為更多的人群服務，但現行的醫保政策又難以讓其接受，參保人員在這里就醫只能全部自費或由商業保險報銷。

是否允許醫保定點的營利性醫療機構在提供基本醫療服務項目時由醫院自主定價收費，醫保基金按政府規定的統一物價標準支付，差價由個人自付或由商業保險支付呢？對此，有兩種不同意見。

（一）支持

理由：三方共贏，即醫保基金按政府規定的統一物價標準支付，不會增加醫保基金支付風險；高收入的參保人員可享受高層次服務并能得到醫保部分補償；營利性醫療機構仍有自主定價權以保障投資人的回報，今后仍能獲得更多的投資以擴大醫療機構規模或醫療設備更新，并不斷改善醫療服務質量。

（二）反對

理由：社會醫療保險主要提供全民基本醫療保障，高端醫療服務不屬于基本醫療保障范圍，可通過商業保險和個人負擔解決；允許營利性醫療機構按自主定價收費將大大增加參保人員個人負擔，與減輕參保人員個人負擔的政策相悖。

兩種意見的主要分歧在于：支持意見強調個人自主選擇權和責任，即個人應對選擇營利性醫療機構就醫而支出較高的個人醫療費用承擔主要責任；反對意見強調政府的責任，政府作為醫療保險方應代表參保人員的利益，不僅應控制醫保基金的支出而且應控制個人負擔。

三、新加坡醫保支付政策啟示

（一）新加坡醫保支付政策

新家坡有一個有效、廣泛普及、與私有醫療保障體系共存的社會醫療保障體系。它由醫療儲蓄方案、醫療保護方案和醫療基金方案三個部分組成。

這種醫療保障體系是基于以下原則建立的：1.消費者應有自由選擇權；2.強調自我承擔責任；3.盡可能利用自由市場競爭；4.對于支付不起醫療費用的人員，政府應提供可支付起、最低標準的醫療保健。

在此原則下，政府給予私立醫療機構極小的政策限制，居民可以自由選擇私立醫療機構就醫，允許私立醫療機構可按自主定價收取病人的費用。當然，病人在私立醫療機構享受的醫療服務質量越高，醫療儲蓄方案、醫療保護方案中的支出和個人支出可能越多。為了減輕在私立醫療機構就醫的個人負擔，居民可參加其他輔助商業保險。

為了提高公立醫院服務質量和效率，一方面，新加坡政府鼓勵私立醫院發展，促使其與公立醫院競爭；另一方面，政府對公立醫院進行補貼，限制醫療儲蓄方案和醫療保護方案支付范圍內的各種醫療服務價格，制定年度支付最高限額及終身最高限額等。以及利用公立醫院在提供住院醫療服務中的絕對規模優勢，對私立醫院的價格施加市場壓力，迫使其降低費用并提供高品質的醫療服務。2006年新加坡有29家醫院，11545張病床。其中公立醫院16家，病床數約占全部醫院病床總數的72%。因此，公立醫院作為住院醫療服務的主要提供方，不僅能決定公立醫院病床的供給量和高技術、高費用醫療服務引入及醫療費用的增長速度，還為私立醫院醫療服務定價設定了基準。

在新加坡，多數門診醫療服務由私立醫療機構提供，這是由于門診服務的費用多數人能支付得起，而對于支付不起私立醫療機構費用的人，如少部分低收入者、老年人和兒童，可到公立診所就醫，其醫療費用可獲得政府補貼。盡管公立醫療機構提供的門診醫療服務所占比重較低，但其存在和政府補貼對于抑制私立醫療機構的服務價格仍能起到一定作用。

（二）啟示

1.營利性醫療機構發展有利于公立醫療機構服務質量的提高，彌補政府投資不足，提供更高品質的醫療服務。新加坡經驗表明，只有營利性醫院發展，公立醫院作為住院醫療服務的主要提供方，其服務質量和效率才能不斷提高。實際生活中，由于人們的收入和消費水平不同，政府的能力只能保障基本或必需的醫療服務需求，高層次的醫療服務需求可以依靠營利性醫療機構滿足。

2.不同品質醫療服務的支付方應是多層次的。在新加坡，私立醫療機構按自主定價收費，醫療費用支出補償可以是多層次的，包括醫療儲蓄、醫療保護、商業保險、政府補貼和個人負擔。在這種體制下，不僅人人可以獲得基本醫療保障，而且私立醫療機構可獲得足夠資金，持續地提供更高品質的醫療服務，滿足不同層次的需求。

3.醫療服務公平性主要依靠公立和私立的非營利性醫療機構實現，個人到營利性醫療機構就醫應承擔更多費用。由于非營利性醫療機構運營目標不以營利為目的，且享受相應的稅收優惠政策，應為社會公益服務承擔更多責任。營利性醫療機構與此相反，運行目標是利潤最大化，其稅后利潤可以給投資者一定的回報，不享受相應的稅收優惠政策，社會公益服務責任較輕，理論上講其醫療服務價格一般高于非營利性醫療機構。病人要求高品質的醫療服務到營利性醫療機構就醫，個人就應該承擔更多費用或由其補充商業保險支付。

四、建議

為了營利性醫療機構的生存和發展，促進我國多元化辦醫格局形成，政府可借鑒新家坡的經驗，對營利性醫療機構的醫保政策作適當調整。

（一）允許營利性定點醫療機構自主定價

調整相關醫保規定，對非營利性醫療機構要求嚴格執行國家及當地物價部門制定的醫療服務和藥品價格政策；對營利性醫療機構仍執行自主定價政策。

（二）允許支付政策有差異

對不同性質的定點醫療機構允許支付方式有區別：

1.在按項目付費的醫療項目中，任何經營性質的醫療機構的醫保支付價格，都要嚴格按照物價部門制定的醫療服務和藥品價格政策執行，參保人員在營利性定點醫療機構就醫，自主定價與物價部門價格之間的差額由參保人員或商業保險支付。

2.在按病種和定額支付的醫療服務項目中，嚴格按照醫保支付政策支付非營利性醫療機構，醫保基金支付額作為限價支付營利性定點醫療機構，自主定價高于限價的部分由參保人員和商業保險支付。

3.通過談判機制確定支付方式和價格，從營利性醫療機構購買所需服務。

鑒于參保人員在營利性醫療機構就醫時個人負擔較高，營利性醫療機構在提供服務之前，對參保人員所須承擔的費用具有告知義務，讓參保人員明晰服務的性價比，抉擇是否接受所提供的醫療服務，避免參保人員結賬時對收費的不滿或拒付。

[1]William C H, Medical Savings Accounts: Lessons From Singapore http://content.healthaffairs.org/ cgi/reprint/14/2/260

[2]Allie S，What the United States Can Learn from Singapore’s Health System http://jay.law.ou.edu/faculty/jforman/ LawAndEconomicsBook2008/SmithAllie.doc

Public Medical Insurance Policy and the Sustainable Development of For-Prof i t Medical Institutions

Ping Li
(Peking United Family Hospital, Peking, 100016)

Through understanding of the dilemma of for profit medical institutions before becoming the designated member of the public medical insurance network and the phenomenon of the reconstructing of some for-profit medical institutions after becoming the members, and comparing with the Singapore public medical insurance policy, the article thinks that the way of current public medical insurance policy treating forprof i t medical institutions is unfair and contradictory to the self-pricing policy for for-prof i t medical institutions. Suggestions are given as: Public medical insurance policy should allow the members of for-profit medical institutions to charge patients on their own prices, and reimburse the medical institutions based on the public medical insurance payment standards.

For-Prof i t Medical Institutions, Development, Public Medical Insurance Policy, Independent Pricing

F840.684 R197.3

A

1674-3830（2010）03-55-3

2010-2-8

李萍，女，保險分析師，主要從事國內外醫療保險支付政策、國內醫改及醫院管理方面的研究。