統籌城鄉發展 構建公平醫保
——中國醫療保險研究會2010年年會暨第四屆“和諧社會與醫療保險”論壇綜述

本刊記者/張 琳

統籌城鄉發展 構建公平醫保
——中國醫療保險研究會2010年年會暨第四屆“和諧社會與醫療保險”論壇綜述

本刊記者/張 琳

陳金甫

何平

王元

葉躍華

5月7日，2010年中國醫療保險研究年會暨“和諧社會與醫療保險”論壇在青島召開。論壇的主題是“統籌城鄉發展 構建公平醫保”。有關專家學者和地方代表在論壇上作了精彩演講。

醫療保障城鄉統籌的必然趨勢

在當前基本醫療保障制度初步實現全民醫保，民眾對醫保的公平性與便捷性訴求凸現的大背景下，及時對統籌城鄉醫療保障制度建設這一關鍵性、戰略性的重大課題進行理論研討和實踐探索，對完善中國特色醫療保險理論，促進醫療保險制度的持續健康發展，都具有十分重要的意義。這是代表們的共識。

人力資源社會保障部醫療保險司副司長陳金甫認為，醫療保險城鄉統籌是實施國家統籌城鄉社會經濟發展戰略的重要內容，是現階段完善我國基本醫療保險制度的內在要求，也是實施保基本、促公平、建機制、實現可銜接的重要舉措。在當前中央決策已指明方向、部分地方已取得實踐成功的基礎上，開展醫療保險城鄉統籌工作勢在必行。而當前很多人對“統籌”存在著一定的認識誤區，認為統籌就是統一，統一制度就是統一標準。對此他指出，城鄉統籌不等于城鄉統一，應該承認差距的存在，“差距不是影響統籌的障礙，恰是統籌的命題”。我國人口眾多，政府財力有限，地區差別和城鄉差別巨大，這些因素決定在現階段我國醫療保險不能采用統一模式，實現醫療保險內容、方式和執行標準的完全“城鄉統一”，而應該“統”“分”結合，隨著經濟發展水平的提高，分階段、有步驟地逐步化異趨同。基于此，他提出“小統統于運行標準，中統統于經辦管理，大統統于行政體制”的理念，早統比晚統好，大統比小統好，統籌的重點在于制度銜接、管理整合、一體運行。

人力資源社會保障部社會保障研究所所長何平認為，城鄉統籌的大方向已經是毋庸置疑，但如何統籌以及應該具備哪些條件還值得研究。從國外來看，通常是工業化后期人均GDP達到6000美元以上或者是產業結構發生比較大變動，農業產值占GDP的5%、農村人口占總人口的10%以下會考慮建立統籌城鄉社會保障制度。而據數據統計，我國有8億農民，從這方面來說，我國大部分地區還不具備這個條件。但是通過實際調研看，目前有的地區大部分農民不再直接從事農業生產活動，真正從事農業的人口只占到10%，甚至5%。從全國看，由于城市化進程，城市人口比例已經達到了50%，農業產值約占10%。因此，我國尤其是經濟發達地區應該加快城鄉統籌步伐。統籌城鄉核心問題是農村的穩定與和諧。農村改革發展方向應該置于大的改革之中。從蘇州等地來看有如下趨勢，農民集中居住，土地集中耕種，鄉鎮企業集中經營。由此帶來農民向居民轉換、土地保障向社會保障轉換等。農民的收入也呈現多元化，如土地經營收入、由農民轉為農業工人后的工資收入、出租房屋的收入以及社會保障帶來的收入等。基于這些變化，整合城鄉制度具有很大的可行性。

吳明

呂國營

何文炯

浙江大學公共管理學院教授何文炯認為，隨著工業化和城市化的進程不斷加快，社會醫療保障制度如果繼續按照人群分設，必然引起待遇攀比與群體矛盾，誘發投機行為和道德風險，既影響社會公平，又給管理工作增加難度，還造成資源浪費。目前的基本醫療保障體系是“三險一助”即“3＋1”模式。未來的發展趨勢是從“3＋1”模式發展成為“2＋1”模式，再發展到“1＋1”模式。這里的“2＋1”是指職工醫保＋城鄉居民醫保＋醫療救助，其中城鄉居民醫保是指將新農合與城鎮居民醫保整合之后的社會醫療保險制度，在這一模式下，凡有工作單位的勞動者強制參加職工醫保，其他勞動者和社會成員參加城鄉居民醫保。“1＋1”是指全民醫療保險＋醫療救助，這一模式下，全體社會成員均參加統一的社會醫療保險制度，再輔之以醫療救助。因此，新農合與城鎮居民醫保制度整合符合社會醫療保障體系的發展方向。

南京大學公共衛生管理與醫療保障政策研究中心主任顧海認為，健康是使人類生活體現價值的基本潛能之一，醫療保障作為為社會成員提供生存和健康權利的公共措施，應保障每一個公民都享有平等的健康權利。然而，我國目前以戶籍、職業來劃分參保對象的“三元”醫療保障制度卻存在著公平性缺失、醫療保障制度效率低以及流動人口漏保等問題。隨著城市化的推進，統籌城鄉醫保制度建設已成為我國醫療保障體系發展的必然趨勢。

醫療保障城鄉統籌的可行路徑

“新農合和城鎮居民醫療保險制度是性質完全相同的社會醫療保險制度，在制度整合上完全是可行的。”何文炯的演講引起了與會代表共鳴。在他看來，這兩項制度的設計原理和所承擔的醫療風險基本相同，“新型農村合作醫療制度”雖然沒有出現“保險”二字，但技術上采用了保險原理，雖以“合作”冠名，但實質上是政府推動、財政支付大部分保費并對基金承擔最后責任，這是典型的社會保險項目。而由于目前分屬不同的部門經辦管理，制度之間缺乏銜接與協調，出現了兩個參保群體間待遇攀比、重復參保等現象，造成財政重復補助、重復建設和社會資源浪費的現象。根據城市化和社會醫療保障體系發展的趨勢，按照社會醫療保障制度公平性、可持續性和資源優化配置的原則，應該積極推進兩項制度的整合。

整合的制度基礎已經具備。那么，具體實施路徑應該怎樣選擇？顧海提出建立城鄉居民醫療保險的“一元多檔次制度”構想，即打破城鄉界限、職業界限，將三種基本醫療保險納入同一個保險體系，并在制度內設立A、B、C、D四種差異化保險合約，多投多保，少投少保。與此同時，四種合約具有開放性、自愿性、選擇性。城鄉居民不管身份、年齡、職業，都可以根據自身經濟承受能力或醫療需求，自愿選擇某個層次的繳費標準和醫療保障水平。對于弱勢群體則通過財政轉移支付的方式給予其參保補助，由此實現公平與效率的統一與兼顧。

對此，何文炯也認為目標制度的一體化并不等于待遇的均一化。他建議，實現基本醫療保障制度的一體化要有一個過渡期，在這個過渡期內，主要的任務是逐步整合制度，縮小不同制度之間和不同人群之間的籌資和待遇差距。在具體實施步驟上，可從最簡單的環節入手，在新農合與城鎮居民醫保的制度不變、管理部門不變（繼續分別由衛生部門和人力資源社會保障部門管理）的情況下，把其經辦服務機構統一起來，這樣可以節約社會資源、降低運行成本，又可以方便群眾，方便醫療衛生機構。在第一步的基礎上實現管理部門的統一。從政府職能劃分看，一般以人力資源和社會保障部門為合適。最后，在管理和經辦服務統一的基礎上實現制度的統一。

醫療保障城鄉統籌的體制整合

中南財經政法大學公共管理學院教授呂國營認為， 新農合的管理體制缺乏推廣價值。該模式集各種功能和各種權利于一個部門，缺乏制約機制；強化了衛生部門與醫院之間的“父子”關系，不利于“政事分開，管辦分開”，不利于落實醫院的獨立法人地位，不利于完善醫院的法人治理結構；“父子”關系的存在導致衛生部門的監管缺乏威懾力，也導致衛生部門在處理醫療糾紛中缺乏公信力。有一種現象頗有諷刺意義：新農合救活了鄉鎮衛生院。

城鎮職工基本醫療保險管理模式具有理論合理性和實踐有效性。從理論上講，利用醫療保險機構的談判大戶地位以及信息功能和威懾功能，可以遏止醫療費用的攀升，保證醫療質量。這已被不少國家的實踐所證明，也被我國各地的實踐所證明。在醫改爭論中，“補需方”之所以優于“補供方”也是基于這一點。

為了進一步明確城鄉醫療保障管理體制整合的方向，應該注意以下三個問題。

第一，傳統農村合作醫療到底有多大效果？如何解讀“中國人均期望壽命從建國初的35歲增加到1978年的68歲”？假定數據是可信的，根據衛生經濟學的研究結果，影響因素大致可以依次排列：收入與營養的增加、居住條件和飲用水的改善、生活方式的合理化……最后才是醫療因素的貢獻。在我國，解放后戰亂的消除更是一個重要因素。即便是醫療衛生，也不能忽視公共衛生的貢獻，解放后消滅了天花、瘟疫等重大傳染病，消滅了一些地方病。這些都與農村合作醫療沒有關系。況且，幾毛錢的籌資水平究竟能夠解決多大問題？

第二，美國的健康維護組織集保險功能及醫療服務提供于一身，產生了積極的效果，由此是否可以推斷，我國的醫療保險功能和醫療服務提供應該統一由衛生部門來管理？其實，經濟學經典文獻早就提醒我們一定要警惕“合成”悖論，也就是說，個體理性不能保證集體理性，微觀上合理不能保證宏觀上合理。美國的健康維護組織屬于微觀主體，面臨著強大的市場競爭壓力，從而激發出生命力。而我國的衛生部門則屬于行政組織，不存在競爭壓力，如果集各種功能和權利于一身，低效率不可避免。

第三，如何認識一些國家由衛生部門管理醫療保險？確實有不少國家這樣做，德國和加拿大就非常典型。但是，他們的衛生部和我國的衛生部具有重大差別，我國的各級衛生行政部門與醫院之間是“父子”關系，德國與加拿大等國則不是這樣。因此，這些國家雖然由衛生部門管理醫療保險，但是，并沒有集醫療保險功能與醫療服務提供于一身。

總之，城鄉醫療保障管理體制整合的正確方向應該是，堅持城鎮職工基本醫療保險的管理模式，醫療保險管理與醫療服務提供管理相互獨立，以此改革新農合的管理模式。

北京大學公共衛生學院副院長吳明指出，我國醫保制度發展缺乏在國家層面的整體設計，各項醫保制度在建設和發展上存在著“各自為政”的狀況，在籌資水平、保障模式、補償水平、管理模式等方面存在較大差異，如此發展下去，會因“路徑依賴”增大未來“一體化”的成本。因此醫保統籌發展應改變醫保制度“城鄉有別”、“制度有別”的狀況，以城鄉整合、制度整合的理念推進醫療保障體系改革。在醫保制度銜接上，她提出可以考慮一種過渡模式：先分數檔，供參保人自愿選擇其中的一檔，再通過一些措施引導城鄉居民選擇高檔（高繳費標準），隨著經濟的發展選擇高檔的居民逐漸增多，最終實現統一。

復旦大學社會發展與公共政策學院教授梁鴻從醫療服務的特點、三方目標的差異等方面分析了城鄉統籌的復雜性。他認為，醫療服務具有需求“混合型”、服務“多樣性”、市場“壟斷性”等三大特點；在三方目標中，政府主張社會福利最大化，參保人主張健康收益最大化，醫療服務提供方主張經濟利益最大化，三者的目標差異較大；在保障的特性上，還存在著福利制度的剛性、區域發展的差異性和需求的統一性等矛盾。這些差異和矛盾都會給醫療保障的城鄉統籌增添難度，必須認真對待，以科學的態度、穩妥的步驟和嚴謹的方案設計推進管理體制、政策制度的一體化。

醫療保障城鄉統籌的實踐探索

近年來，我國許多地區結合當地經濟社會發展實際，對城鄉醫療保障制度的統籌途徑和模式進行了有益的探索，總結出許多可資借鑒的經驗。

天津市今年實現了居民基本醫療保險城鄉一體化，進入了全民醫保的新階段。在談及基本做法和經驗時，天津市醫療保險研究會會長王元認為，這主要得益于“三統一”，即統一思想認識、統一管理職能、統一制度規劃。

隨著近年來天津市城市化建設步伐的明顯加快，城鄉差距正在迅速縮小，而醫療保障的廣泛性、公平性問題日益突出，成為必須破解的難題。因此，天津市第九次黨代會明確提出了包括社會保障在內的城鄉統籌發展思路，全市各級黨委、政府在醫療保障城鄉統籌問題上的思想認識高度統一，下定決心打破城鄉醫療保障制度二元分治格局。2008年6月，天津市政府印發文件，明確原由衛生部門管理的新農合工作轉交由勞動保障部門管理。交接過程中，確立了積極穩妥、工作有序、基金先接、人隨事走、原有統籌層次不變的原則，交接工作在市領導小組的統一領導下，由各統籌區縣獨立實施。經過充分準備和全市動員，整個移交工作從業務職能、經辦網絡（設備）、賬戶基金及工作人員等四個方面分別展開，實現了政策、基金、人員、經辦和財產的平穩移交。

基于建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度的目標，天津市確立了堅持一個總的原則、把握四個重點、做到四個協調的基本思路。一個總的原則是：立足低水平起步，著眼制度的可持續發展，強調大數法則和政府的有限責任，綜合平衡，統籌安排，加快建立城鄉居民醫保制度，實現全覆蓋。把握四個重點是：一個制度、全市統籌；多檔選擇、待遇掛鉤；社區先導，門診統籌；統一經辦管理，充分發揮街道社區勞動保障服務平臺作用。四個協調是：制度設計與征求民意相協調、宣傳發動與組織參保相協調、政策實施與經辦操作相協調、推動實施與信息化建設相協調。按照這個思路，2009年4月，天津市政府發出了《關于印發天津市城鄉居民基本醫療保險規定的通知》，正式建立起城鄉一體化的居民醫保制度體系。新制度最突出的特點是在統一制度的基礎上，根據城鄉居民收入水平的不同，設計多個參保檔次，由居民自主選擇繳費，并與待遇掛鉤，將醫療保險這一公共產品的公平性、可及性與公眾選擇的自主性、靈活性相結合。至此，新農合制度光榮地完成了歷史使命，農村居民轉而全部納入基本醫療保險。

泰州市人力資源和社會保障局副局長葉躍華向與會代表介紹，“泰州市城鄉一體化醫療保障體系建設始于2009年，計劃用3年時間推進；確定了‘管理并軌——政策接軌——制度統一’的實施步驟；選擇了‘基本制度＋大病統籌＋醫療救助’的制度模式，探索將三項制度逐步整合為統一的基本醫療保險制度，取代以人員身份分別保障的方式，通過劃分不同的費率檔次，由參保人員選擇參加不同檔次的醫療保險政策‘套餐’。”管理機構一體化是統籌城鄉醫療保障的前提。經過機構合并、核定編制、充實人員，泰州市初步形成了覆蓋城鄉的經辦管理網絡，并加強了城鄉參保人員信息管理，有效避免了重復參保、財政重復補助。

“政策接軌”是建立城鄉一體化醫療保障體系的核心任務。對此，泰州市所轄各地在城鄉醫療保險合并管理后，均對三項基本醫療保險關系轉移接續機制進行完善，并對城鄉居民醫療保險制度、城鎮居民醫療保險大病統籌政策、城鎮醫保門診統籌政策及醫療保險救助體系進行積極探索，實現了不同制度間的有效銜接，保證了制度的公平與效率。