以合理的待遇支付水平促進制度發展

文/何利軍 王 霞 游秀玲

以合理的待遇支付水平促進制度發展

文/何利軍 王 霞 游秀玲

醫保制度的可持續發展可保證適當的醫療保險待遇支付水平，而合理的待遇支付水平也是醫保制度可持續發展所必須具備的前提

珠海市于1998年實施職工醫療保險后，相繼實施了外來勞務人員大病醫療保險、未成年人醫療保險、居民醫療保險。11年來，參保人員醫保待遇水平和滿意度不斷提高；醫保定點醫療機構穩步發展；醫?；鹗罩胶?、略有結余；多層次醫保制度逐步建立，參保人群基本實現全覆蓋。珠海市多年的實際工作驗證了一點，即合理的醫療保險待遇支付水平是醫保制度可持續發展的保證。

合理的醫療保險待遇支付水平體現在參保人員的滿意程度、定點醫療機構執行醫保政策的情況、醫?；鸬男蝿荨⑨t保的推進情況等諸多方面。

一、職工醫保的現狀與分析

（一）有關政策及待遇水平

1.住院費用封頂線及個人自付比例

醫保啟動初期至2008年6月30日，職工醫保一個社保年度住院費用封頂線是20萬元，2008年7月1日提高到25萬元，2009年7月1日又提高到30萬元。參保人員起付標準以上的費用，個人自付比例為在職人員8%、退休人員6%，超過4.5萬元以上個人自付比例均為10%。多年來珠海市醫保住院人均自付率保持在22%（含自費費用、起付標準）的水平，個人負擔比較輕。

2.門診特定病種封頂線及報銷比例

醫保啟動初期門診特定病種有17個，2001年增加到25個，同時提高了封頂線，將原來“中額病種（與高額病種相比）年報銷醫療費用5500元（含個人賬戶支付的和個人自付的費用）”，改為“年度個人賬戶用完后，年報銷最高限額（含個人自付的部分）為5500元”、“患兩種以上中額病種的年報銷最高限額（含個人自付的部分）為7000元”、“惡性腫瘤的年報銷最高限額（含個人自付的部分）為1.1萬元”、“腎移植術后為5.5萬元”。2009年又增加到32個病種，同時將惡性腫瘤的年報銷最高限額（含個人自付的部分）調高為1.5萬元（惡性腫瘤放、化療的費用錄入住院費用累計，不含在此限額內）、腎移植術后為7萬元。中額病種報銷比例為在職人員50%、退休人員60%；高額病種報銷比例為在職人員80%、退休人員85%。享受中、高額病種的人數由最初的不到3000人，增至現在的2.3萬多人。

3.市外轉診及市外急診住院

按規定辦理了市外轉診手續的，可享受市外轉診的相關待遇。市外轉診的定點醫院最初只有不到10家，2008年擴大到廣州市所有的三級醫院及佛山、江門、中山市的幾家特色?？漆t院，共44家醫院。

凡符合醫療急診條件住院或門、急診發生的醫療費用，按市內住院或門診特定病種的相關規定給予報銷。

4.門診統籌待遇

珠海市基本醫療保險所有參保人都直接納入門診統籌，享受該項待遇。參保人在選定的定點社區衛生服務機構就醫發生的普通門診（門診特定病種以外疾病的門診醫療）費用，統籌基金支付70%，個人自付30%。自實施以來，有52%的參保人員與定點社區衛生服務機構簽約，簽約人員中74%的人員發生了醫療費用，均次醫療費用52元，基金支付率平均達52%（最高的達到92%）。

5.個人賬戶

職工醫保設有個人賬戶，現個人賬戶人均劃入92元/月，參保人員可在定點醫療機構刷卡就醫、購藥，解決門診統籌待遇之外的醫療費用。

6.違規醫療費用的處理

對于未辦理轉診手續或在市外非定點醫院住院發生的費用，按50%的比例報銷，對于惡性腫瘤患者在以上情況下發生的門診費用也按50%的比例報銷。

（二）參保人員的滿意程度

2009年5月，珠海市在全市范圍內開展了醫療保險服務滿意度調查活動。調查結果顯示，大多數受調查者對目前的醫療保險政策認知度較高，并感覺比較滿意。體現在對門診報銷病種的范圍、醫保用藥范圍、異地就醫相關政策、定點醫療機構的服務水平和醫療技術水平、社保經辦機構的管理服務、社?？ǖ氖褂玫确矫娴臐M意度較高。

（三）定點醫院執行醫保政策的情況和現狀

在醫保政策實施11年的過程中，定點醫院執行醫保政策的自覺性大大增強。醫療保險對醫院合理用藥、合理檢查、合理治療的要求，醫保機構定期或不定期對定點醫院的檢查，都對醫院的工作有很大的促進作用。所有的定點醫院均設立了獨立的醫保辦或有專人負責醫保工作，醫保工作人員除了完成一般性上傳下達的任務外，更重要的是做好三項工作：一是在醫院內做好新的醫保政策的解讀、宣傳；二是每個新年度簽訂協議后，針對新協議的內容進行解讀、培訓，根據醫院各科室的業務及醫療費用發生情況對各科室進行定額標準重新分配；三是多數醫院會對出院病人進行自查，自查內容包括：專項定額標準套用是否正確，是否存在入院標準掌握不嚴的情況，是否存在不合理檢查、治療的情況。

醫院與醫保的關系從醫保實施初期的不配合、抵觸，逐漸發展到如今的相互依存、平等、協商、合作、和諧共處的良好關系。

（四）醫?；鸬目傮w形勢

珠海市醫保制度實施11年來，醫保基金運行比較平穩。

職工醫保制度實施初期，珠海市的籌資標準是7%（單位）+2%（個人），2002年12月1日改為6%（單位）+2%（個人），統籌基金一般占基金總收入的45%，開始幾年醫?；鸾Y余達30%左右。在此情況下，珠海市逐步提高參保人員的待遇，如提高封頂線、提高報銷比例；努力保證定點醫院的合理發展，每年都根據實際情況對定點醫院的定額標準予以調整，對定點醫院的虧損給予適當補償，以實現醫保基金的有效、合理使用。在每年確定新年度結算標準時進行科學的基金預算，要求保證基金有5%～10%的結余。由于有比較準確、合理的預算，珠海市醫?；饠的陙肀３至恕盎酒胶?、略有結余”的良好運行態勢（見下表）。

（五）多層次的醫保制度逐步建立、參保人群基本全覆蓋

在1998年實施職工醫療保險并穩步推進2年后，2001年7月啟動了外來勞務人員大病醫療保險，2006年9月啟動未成年人醫療保險，2008年啟動居民醫療保險，2009年7月實施普通門診統籌。11年來參保人數從最初職工醫保的20多萬人，發展到職工醫保53萬人，大病醫保32萬人，未成年人醫保23萬人，居民醫保18.5萬人，合計達到126.5萬人。

二、面臨的問題

從以上分析可以看出，珠海市醫保制度運行比較平穩，醫療保險待遇支付水平比較合理、適當，達到了參保人員基本滿意、定點醫院合理和適度發展、基金基本平衡的目標，走的是一條可持續發展的路子。這一切得益于如下主要因素：各項醫保制度的設計比較科學合理；與定點醫院的結算方式和標準比較科學、合理；對定點醫療機構的監管比較完善、到位；醫保經辦服務（包括對參保人員、定點醫療機構）比較全面，包括宣傳、培訓、咨詢、溝通、投訴處理等都做得較好。與此同時也存在一些問題。

珠海市職工醫保2006～2009年基金結余率、住院率、人均自負率

（一）住院率增長較快

定點醫院住院率的增長有其合理的部分，如隨著醫保全覆蓋，享受相關待遇的人群逐漸增加；隨著參保人員生活水平、醫療技術水平的提高，人們對健康、對醫療的要求也在提高。但在珠海們的檢查中也發現各醫院都存在著輕病住院、不該住院的也住院等入院標準掌握不嚴格的問題。

（二）重病患者負擔仍較重

如腫瘤病人，許多化療藥系自費藥，珠海目前的封頂線是30萬元，病人超過封頂線的費用完全自理，負擔較重。

為了促進醫保制度的可持續發展，在確保醫?；鸢踩那疤嵯?，逐步完善結算方式、抑制住院醫療費的過快增長（又能保證醫院的適度發展），逐步提高參保人員的待遇，這是珠海醫保工作的核心所在。

三、解決對策

針對以上住院費用（主要是住院率）增長較快的問題，珠海市在充分調研的基礎上，準備提出“總量控制”的目標，如按預測計算出住院病人的增長數量，要求醫院總量控制，達到控制住院率增長過快的目的。

同時，珠海市打算從四個方面擴大醫療保險支付范圍，提高參保人員的待遇水平：一是取消特殊檢查、特殊治療、乙類藥品由個人自付的部分，全部由醫保基金支付；二是將住院床位費的支付標準提高到60元/天；三是腫瘤化療自費藥品，一次性材料個人自費部分，核素掃描、正電子發射斷層掃描（現系自費項目）由醫?；鹬Ц?0%；四是參保人員一個社保年度內因病多次住院，自付起付標準累計超過上年度職工平均工資10%的，個人不再支付起付標準，由醫?；鹑~支付。

總之，醫保制度的可持續發展可保證適當的醫療保險待遇支付水平，而合理的待遇支付水平也是醫保制度可持續發展所必須具備的前提。

（作者單位：廣東珠海市社會保險基金管理中心）