江蘇省新農合與城鎮居民醫保保障水平比較

盧 宏陳 蔚胡大洋

（1江蘇省委黨校 南京 210004；2江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

江蘇省新農合與城鎮居民醫保保障水平比較

盧 宏1陳 蔚1胡大洋2

（1江蘇省委黨校 南京 210004；2江蘇省醫療保險基金管理中心 南京 210003）

通過對江蘇十一個點的調研，就新農合和城鎮居民醫保的保障待遇水平進行比較研究。具體從資金籌集、保障模式、支付方式等方面展開具體的數據收集和理論分析。

江蘇；新農合；城鎮居民醫保；保障待遇水平；比較

江蘇省于2003年啟動實施新農合。到2008年底，全省參合人數達到4454萬人，參合率穩定在95%以上。城鎮居民醫保制度于2007年啟動實施，到2009年4月，全省參保人數達到1234萬人，13個地市的參保覆蓋率平均達到90%以上。這兩個覆蓋人群最廣的制度對緩解群眾“看病難、看病貴”問題發揮了積極作用，受到城鄉群眾的普遍歡迎。

本課題組分別選取蘇南的昆山市、無錫市、宜興市和丹陽市，蘇中的興化市、如皋市，蘇北的沭陽縣、灌南縣、睢寧縣，省會南京市及南京鼓樓區、下關區、江寧區進行入村入戶調查。結合醫療衛生單位和管理機構的數據，從資金籌集、保障模式、支付待遇等方面研究這兩項制度的保障水平，為將來實行一體化保障制度提供依據。

一、資金籌集比較

江蘇省新農合和城鎮居民醫保均采取個人繳費與財政補助相結合，財政補貼向困難群體傾斜的籌集方式。籌資標準在全省最低標準的基礎上，地區間差別明顯。2009年全省新農合最低籌資標準為人均100元，各地區人均籌資標準是：蘇北地區為60～120元，蘇南地區為150～300元，無錫新區籌資標準最高，為425元；全省城鎮居民醫保籌資標準每人每年不低于150元，其中蘇北地區為150～250元，蘇中地區為200～320元，蘇南地區為350～580元。

截至2008年12月31日，全省新農合籌資54.75億元，其中省級和各市各級財政補助資金分別為16.38億元、24.11億元，農民個人繳費13.25億元，其他渠道1.01億元，政府補助資金占籌資總額的73.95%，農民個人繳費占籌資總額的26.05%；全省城鎮居民醫保籌資9.7億元，其中省級和各市各級財政補助資金分別為0.7億元、4.4億元，個人繳費4.4億元，其他渠道0.2億元，政府補助資金占籌資總額的55%，個人繳費占籌資總額的45%（見表1）。分布實情相一致；四是農民個人繳費低于城鎮居民個人繳費；五是政府補助新農合的資金高于補助城鎮居民醫保的資金。

二、保障模式比較

江蘇省新農合和城鎮居民醫保的保障模式都是以大病統籌為主。新農合方面，2008年11月江蘇省要求全省統一為住院統籌和門診統籌的補償模式，不再設計其他補償模式和設立家庭賬戶；城鎮居民醫保方面，江蘇省規定以大病統籌為主，重點解決住院和門診大病醫療費用。為了解決城鎮居民普通門診費用問題，全省76個統籌地區中有64個統籌地區同時兼顧了普通門診，主要分兩種模式：一是門診費用“個人包干”，即每年劃出幾十元用于門診花費，花完為止；二是實行“門診統籌”，蘇州、鎮江等31個地區已開始實行。

2008年江蘇全省新農合共補償6783萬人次。其中，住院補償235.71萬人次，補償基金39.18億人次；門診補償基金10.62億元，占基金支出總額的20.84%。基本達到住院與門診統籌基金的合理分配，參合農民實際補償比例和最高補償額都處于全國及東部地區前列。

2008年江蘇全省城鎮居民醫保用于住院補償5.9億元，占基金支出總額的78.5%，人均補償2226元，住院費用實際補償比例全年達到49.2%；門診補償1.4億元，占基金支出總額的19.1%（見表2）。

由于目前實行大病保障原則，住院保障水平就成為保障待遇水平高低的重要參考。現以無錫、丹陽、如皋、南京、沭陽若干組農民、居民的抽樣調查為樣本，用“住院補償比”來分析兩者保障待遇水平的高低。其中，無錫市抽樣選取了新農合與城鎮居民醫保兩組各48位患者，平均補償比例分別為56.07%、6.80%；丹陽市抽樣選取了新農合與城鎮居民醫保兩組各24位患者，平均補償比例分別為25.30%、6.58%；如皋市抽樣選取了新農合與城鎮居民醫保兩組各

表1 2008年江蘇省新農合與城鎮居民醫保籌資水平對比(單位：億元)

從調研點和全省情況看，兩項制度在籌資上呈現出如下特點：一是新農合基金總額大于城鎮居民醫保基金總額；二是各級財政承擔了新農合與城鎮居民醫保籌資的大部分責任，起主導作用；三是籌資標準總體上呈現出蘇南高于蘇中、蘇中高于蘇北、城市市區高于下轄各縣（市、區）的特點，這一特點與江蘇經濟發展水平“南高北低”的元，占基金支出總額的76.83%，人均補償1625元，住院醫藥費用實際補償比例由上年的31.18%提高到39.26%，萬元以上補償達到5.18萬 49位患者，平均補償比例分別為37.91%、8.95%；南京市抽樣選取了江寧區新農合49位參合者和下關區49位城鎮居民，平均補償比例分別為44.63%、6.17%；沭陽抽樣選取了新農合與城鎮居民醫保兩組各49位患者，平均補償比例分別為39.27%、1.04%。不難看出，城鎮居民醫保住院平均補償比例大于新農合。

表2 2008年江蘇省新農合與城鎮居民醫保住院與門診補償概況

由此可以看出如下幾個特點：其一，新農合由于實行門診統籌，門診保障水平略高于城鎮居民醫保。但城鎮居民醫保在經過兩年的實踐中也注意借鑒職工醫保和新農合門診統籌的做法，探索門診統籌與家庭賬戶保障模式，并逐漸擴大保障范圍，以提高保障水平。其二，在同一地區，城鎮居民醫保住院平均補償比例略高于新農合(如圖)，相對于其個人繳費比例高于新療服務水平、行政管理等因素相關。影響這些差異的因素主要包括：第一，用藥范圍、材料、診療費等會影響到報銷的多少；第二，起付線數額越高、受益率越低，報銷百分比越高、受益率越高；第三，轉診制度中，首診受益率高于轉診受益率，補償比例隨轉診遞減。

三、支付方式比較

圖 新農合與城鎮居民醫保住院平均補償比的個案對比

首先，新農合與城鎮居民醫保的統籌模式不同決定了兩項制度基金為參合、參保者提供醫療費用補償的支付方式、支付比例也不同。兩項制度都實行全年分段累進補助比例的支付方式。為保證基金的收支平衡，兩項制度在補償方面均設農合來說，收益率大是合理的。這印證了城鎮居民醫保制度保大病的原則是科學的社會保險制度設計。但數據統計顯示，新農合住院補償比例2008年比上年增加了8.08%，而城鎮居民醫保住院補償比例增長了3.27%。過去農民患大病看不起，如今有了基本醫療保障，住院的人多了。其三，住院補償比例高低與各統籌地區的具體制度設計關系密切。需要指出的是，經濟發展水平是補償機制地區差異的根本因素，但并非決定因素。各地補償機制公平和效率的發揮還與其本身設計的合理性、醫療資源的分布、醫立了起付線和封頂線。2007年6月，江蘇省發文明確規定，新農合基金在使用上要將70%劃分為補住院統籌，30%用于門診統籌；城鎮居民醫保對于全省統籌基金在住院與門診間的分配比例沒有明確規定，一般要求基金統籌在起付標準以上、最高限額以下的醫療費用，基金一般支付50%～60%，從目前的運行來看，門診的基金支出一般達到20%～25%。

其次，從全省范圍看，2008年大多數地區城鎮居民醫保住院醫療費用的封頂線高于新農合，這體現出了城鎮居民籌資高、支付水平也高的公平原則(見表3)。

第三，基金的使用情況是醫療保障待遇水平高低的重要指標之一。全省新農合2008年基金累計支出總額為50.99億元，基金使用率達到93.13%，處于全國、東部地區前列，基金結余率有效控制在10%以內；全省城鎮居民醫保2008年基金累計支出總額為7.6億元，基金使用率達到78.4%，基金結余率控制在21.6%以內。從樣本數據看，各地新農合和城鎮居民醫保基金支出占基金收入的百分比分別為：丹陽為89%、46%；如皋為97%、66%；興化為93%、38%；沭陽為91%、72%；灌南為85%、83%；睢寧為97%、56%（見表4）。由此可見，新農合基金在使用率上高于城鎮居民醫保。當然，基金的結余率越低并不等于參保者受益越高、基金運行效率越高，因為城鎮居民醫保的高結余有對醫療機構費用有效控制的因素，新農合的低結余也有可能與醫院的高受益有關。

四、滿意度比較

醫療服務機構的服務水平是醫療保障待遇的一個方面，同時也是待遇有效實現的基礎。江蘇全省城鎮居民醫保統籌地區已逐步建立起以醫療保險經辦機構為龍頭、以定點機構為基礎、以社區勞動保障平臺為依托、以信息管理系統為支撐的一體化管理服務網絡。新農合全省則基本實現縣級管理機構與縣鄉定點醫療機構計算機聯網運行，不少縣（市、區）已實現了市、縣、鎮、村四級定點醫療機構新農合聯網管理和參合農民刷卡補償，既方便了農民又強化了管理。

從調研看，江蘇各地新農合與城鎮居民醫保相關部門都做了大量細致的工作，提高了保障水平。如南京市城鎮居民醫保規定今年起可任意選擇全市任何一家社區定點醫院作為居民醫保首診醫院，不再受戶籍所在區的限制，方便了群眾就醫。為降低醫院的醫療成本和農民的就醫費用，灌南縣2006年開始試點單病種收費政策，昆山市于2008年初實行11個病種的單病種結算，被許多地區借鑒。為充分體現新農合“大病大受益、小病小受益、無病也受益”的特點，睢寧縣2006～2008年共對全縣164.5萬人次免費進行健康體檢，并根據體檢情況分別建立了家庭健康檔案；昆山市2008年減免了全市九萬名60周歲以上老年居民和八千名享受低保待遇的參保人員個人需繳納的費用，對52名獲得昆山市級以上勞動模范稱號的參保人員增記了個人賬戶。

表3 2008年江蘇新農合和城鎮居民醫保（一般群體）住院醫療費用最高支付限額比較 (單位：萬元)

幾年來，無論是新農合還是城鎮居民醫保，人們從不了解、不熟悉到逐步知曉、逐漸受益和逐漸滿意。江蘇省農村調查隊的調查結果顯示，全省95.2%的農戶對新農合表示滿意，我們在基層的抽樣調查也顯示，如皋市農民和城鎮居民的滿意率分別為97%、95%。需要指出的是，城鎮居民醫保起步晚、起點低，所覆蓋的主體人群是老年居民、特困居民、學生兒童等，其中弱勢群體占了很大比重。他們享有商業醫療保險和其他醫療保障的機會較小，但醫療服務需求又比較大，相對于他們的需求而言，滿意度客觀上被降低，但這也指明了居民醫保的努力方向。

表4 2008年調研點基金收支情況比較

〔1〕江蘇省城鎮居民醫保覆蓋率達96%．新華網.[OL]http://news. xinhuanet.com/newscenter/2008-09/05/ content_9841013.htm

〔2〕江蘇省參加新型農村合作醫療的人口達到4454萬.[OL]江蘇新聞網.http://www.js.chinanews.com.cn/ news/2009/0220/5152.html.

〔3〕省政府關于建立城鎮居民基本醫療保險制度的意見.[OL]江蘇省勞動保障網.http://www.js.lss.gov.cn/ylsybx/ ddzcfg/index.htm．

〔4〕新型農村合作醫療專題.[OL]江蘇省衛生廳.http://www.jswst.gov.cn/gb/ jsswst/zxgz/yl/index.html

〔5〕鄧波．農村新型合作醫療的運行、問題與對策［J］．江西社會科.2005,(2):249-252

〔6〕車蓮鴻．江蘇城鎮居民基本醫療保險制度籌資分析［J］．合作經濟與科.2008,(12):102-104

〔7〕府采芹等．蘇州農村居民基本醫療保險實踐與研究［J］．中國初級衛生保健.2007,(1):12-15

〔8〕周文燕．江蘇完善覆蓋全民醫保制度問題研究［J］．中國醫藥技術經濟與管理.2008,(5):84-87

〔9〕張磊，周綠林．江蘇省城鎮居民基本醫療保險政策比較研究［J］．醫學與哲學(人文社會醫學版)，2009. (1):47-49

〔1 0〕洪志強，童智敏．昆山市農村居民基本醫療保險存在的問題與對策［J］．中國初級衛生保健.2007,(5):15-16

〔1 1〕胡大洋．全民醫保目標下的制度選擇［J］．中國衛生資源.2008,(4):182-184

Comparison Studies of the Insurance Benefits Between New Rural Cooperative Medical Schemes and Basic Medical Security for Urban Residents in Jiangsu

Hong Lu1,Wei Chen1,Dayang Hu2(1The Party College of CPC Jiangsu Provincial Committee, Nanjing,210004,2Jiangsu Medical Insurance Fund Administration Center, Nanjing, 210003)

This paper analyzes the Insurance Benefits between the new rural cooperative medical schemes and basic medical security for urban residents in jiangshu, based on surveying in eleven areas of Jiangsu. It evaluates the f i nancing and reimbursement model,ensure patterns and methods of payment between the two systems.

Jiangsu Province, new rural cooperative medical schemes, basic medical security for urban residents, guarantee level, compares

C913.7 F840.684

B

1674-3830（2010）02-25-4

2010-01-22

盧宏，女，1959年1月，安徽定遠人，本科，江蘇省委黨校圖書館編研部副主任、副研究館員，主要研究方向信息管理。

*本文為陳蔚副教授主持的2009年江蘇省醫療保險研究會招標課題“江蘇省城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度比較研究”的中間成果之一。該課題已于2009年10月通過江蘇醫療保險專家委員會評審結項。