在醫療保障體制建設中找準政府與市場的定位

張 曉 胡漢輝 高 璇

（東南大學 南京 210009）

在醫療保障體制建設中找準政府與市場的定位

張 曉 胡漢輝 高 璇

（東南大學 南京 210009）

現階段的社會醫療保障制度建設和發展不能脫離目前社會與經濟轉型時期的現實條件，超越市場發育現狀進行經營和管理，政府和保險企業都要尋找到自身的定位和明確各自應該承擔的責任。

政府；市場；醫療保障制度；商業健康保險

經過十幾年的探索實踐與不斷完善，我國基本醫療保險制度改革取得了突破性進展，成效顯著。但與此同時，商業健康保險市場的發展與我國社會經濟快速發展、市場需求迅速膨脹和保險市場逐步對外開放的現實不相適應，問題凸顯，集中體現在商業健康保險在國家醫療保障制度建設中的地位、作用、角色定位不清楚，在商業保險公司經營管理和政府規制方面存在缺陷。

一、醫療保障制度建設與醫療保險市場現狀

目前，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度改革主要配套政策已全部出臺，加上醫療救助制度建設，已經初步形成了比較完備的基本醫療保障體系，各項基本醫療保險制度運行平穩。2009年底，城鎮職工和居民參保人數已超過4億，參合人數已經超過8億，兩項合計已經超過12億人。保障水平正逐年提高，制度建設和完善成效正在逐步顯現。

我國的商業健康保險市場發展態勢和經營狀況良好。近幾年來，健康險保費收入逐漸增加，產品涵蓋了醫療保險、疾病保險、失能收入保險和長期護理保險等，數量近千種，而且險種結構也在不斷優化。更為重要的是商業健康保險作為社會醫療保險的重要補充，已經進入到社會醫療保險的多個保險制度領域，如城鎮職工大病保險、新型農村合作醫療等，較好地扮演了社會醫療保險制度補充作用的角色，發揮了一定的社會服務功能。目前國內已經成立了人保、平安、昆侖、瑞福德等多家專業健康保險公司，同時有100多家保險公司開辦了商業健康保險業務。尤其是2006年國家保監委頒布了《健康保險管理辦法》和《重大疾病保險的疾病定義使用規范》，對商業健康保險經營管理進行了規制，為商業健康保險市場發展奠定了良好基礎。近幾年，商業健康保險市場發展表現為以下幾個特點：

首先，商業保險市場發展迅猛，保險經營主體和保費逐年快速增加。盡管商業健康保險保費收入總量較小，占總保費的比重仍然較低，但商業健康保險的平均年遞增速度達到40%左右，而且商業健康保險保費的增長與其他保險的增長還不盡一樣，呈現一種不平穩增長態勢，并不完全與地區經濟發展水平相一致，地區間的變化和差異均較明顯。

其次，目前我國的商業健康保險還主要是作為壽險的一個附屬物存在，這與我國經濟發展、市場需求和保險市場的對外開放均不相適應。隨著基本醫療保險制度改革的深入，商業健康保險所蘊含的巨大市場變得明朗，保障作用日益被人們所認可，但其經營環境和自身的發展，成為限制和阻礙商業健康保險發展空間和速度的直接因素。

第三，由于我國醫療體制改革相對滯后，醫療保險制度還不完善，加上健康保險經營本身基礎薄弱，保險公司缺乏專業化管理和良好風險控制技術等，缺少一個健康有序的專業化商業健康險市場，導致商業健康保險的經營和管理面臨諸多體制和制度上的障礙，制約了商業健康保險市場的發育和成熟。雖然健康保險“潛在市場很廣闊”，需求大，但這種需求并沒有轉化為“現實的需求”，市場結構性矛盾依然比較突出。

因此，應該看到商業健康保險市場的結構、市場行為、專業化經營、監督和管理還存在明顯缺陷。這些都說明我國健康保險行業發展還僅僅處于起步階段。

二、醫療保險制度建設目標與策略

目前，政府所推動的社會醫療保險制度明確了我國實行的是社會基本醫療保險制度，政府承擔基本責任，保障水平要與社會主義初級階段生產力發展水平相適應。基本醫療保險有兩層涵義：一是基本醫療保險的水平要與國家的生產力發展水平相適應，與財政、企業和個人的經濟承受能力相適應；二是從內容上看，基本醫療保險只對包括基本用藥、基本診療和基本服務設施等基本的、必要的醫療需求及服務提供保險。盡管中央新醫改文件把城鎮職工醫保和城鎮居民醫保的最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右，把新農合的最高支付限額提高到當地農民人均純收入的6倍以上，但同時明確指出基本醫療保險范圍和標準之外的費用，一般可以通過商業保險、大病醫療救助、企業補充保險等多種途徑解決。

可以看到，政府在社會醫療保險制度建設中的指導思想、價值取向和建制理念上具有比較清晰的思路。但由于社會轉型時期復雜的國情特點，導致政府在社會保障制度建設的具體改革實踐中出現了一定的偏差。主要表現在兩個方面：一是制度設計缺乏系統前瞻。按居住地劃分的參保管理，使得制度出現“碎片化”現象，醫療保障制度的發展和變遷過程像在打“補丁”，不同的醫療保障制度之間缺乏有機聯系（出現了保障水平差異、異地就醫困難等問題），對未來不同制度的整合增加了不可避免的改制成本。二是缺乏法律保障。由于社會醫療保險立法滯后，在制度運行的籌資、支付和管理等關鍵環節，缺乏法律保障。一些行政化手段替代了法規的規制管理，影響了制度運行效率，偏離了制度的指導思想和價值取向，從而影響了醫療保障制度化建設和發展。

上述問題形成的主要原因在于目前現實國情和制度建設所處的特殊階段，也預示了我國醫療保障制度建設存在一定的制度性風險。從國外社會醫療保險制度的演變來看，政府包辦模式和政府強力管制模式是一個必然的過程。但是，必須清醒地預測未來醫療保險制度的演變方向和發展軌跡。社會醫療保險制度的理想模式是政府適度管制，是在相關法律保證基礎上的各相關利益方的一種協商對話機制，這樣才能低成本、高效率地完善我國醫療保障制度（見表1）。

三、醫療保障制度建設的公平與效率選擇

社會保障制度的創立和發展都是基于公平的理念，可以認為公平是保障制度評估的核心。但長期以來，在醫療保障制度建設的實施策略上，公平卻未能得到始終貫徹和實踐。在社會的轉型期，社會保障的許多工作都更關注效率，醫療保障制度建設也不例外。我國的醫療保障制度改革已經十多年了，但目前制度“碎片化”問題使得許多不同醫療保險制度并存，且籌資、保障水平和管理等差異極大，使得我們必須去正視這個問題，必須從指導思想、價值取向和制度建設上去找原因。

表1 中國醫療保障制度演化進程中政府對醫療保險管理模式的分析模式特征

一般認為社會醫療保險追求社會公平，商業健康保險追求個人公平。目前，應該清晰地看到一些重要難題正影響著醫療保障制度的科學、健康、穩定發展。究其原因，還在于我們對不同醫療保障制度的整體安排和運行現實認識不夠深入，需要對制度政策目標、模式選擇、管理方式等進行探討（見表2）。尤其是商業健康保險的補充作用沒能發揮出來，影響了醫療保障制度的整體效果和制度未來的發展方向。第一，由于目前政府對醫療保險實行包辦模式選擇，商業健康保險市場發展空間不明朗，經營管理的外部環境有待完善；第二，商業保險公司對國家基本醫療保險政策理解和認識還不夠深入，未能根據目前幾種基本醫療保險制度的具體實踐和市場需要，拓展業務發展空間；第三，商業健康保險公司的專業化經營管理水平還有待提高。

四、總結與建議

綜上分析，國家的醫療保障制度建設是一個社會系統工程和需要長期發展的過程。在此過程中，必須明確政府和企業的職責，才能真正對全體居民提供合適的醫療保障，滿足不同居民的醫療保障需求。

對政府而言，在醫療保險制度發展的制度變遷中，必須基于公平的制度建設理念，制定法律法規，在制度設計上明確政府職責。同時，政府還要通過宏觀調控方式設計、培育市場和規制市場，按照醫療保障的制度目標和市場規律，推動商業健康保險市場正常發育。鑒于我國目前所處的特殊社會與經濟轉型時期，在醫療保障制度建設和完善過程中，政府包辦模式階段難以跨越。然而政府在醫療保障制度建設的指導思想、價值取向和建制理念上需要梳理和推動，需要明確社會與經濟轉型時期醫療保障的制度目標。

對商業健康保險企業而言，首先，必須明確補充地位，配合政府完善社會保障制度，不能脫離特殊的社會轉型時期的現實條件，超越市場發育現狀進行經營和管理。其次，盡管目前還缺乏一個成熟、完善的健康保險市場，但商業健康保險前景一片光明。第三，保險企業要知道，企業無法代替政府行使基本醫療保障的責任，企業應該做的是積極提高經營管理水平和風險識別與防范能力，提升專業化經營管理能力，制定行業標準，并保證良好的市場信用，吸引不同需求的客戶，為特殊需求的人群提供富有特色和豐富的健康保險差異化產品和服務。

十七大報告明確提出“要加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，保障人民基本生活。要以社會保險、社會救助、社會福利為基礎，以基本養老、基本醫療、最低生活保障制度為重點，以慈善事業、商業保險為補充，加快完善社會保障體系”。明確了商業健康保險在醫療體制改革中的角色定位，即政府負責建立覆蓋全民的基本醫療保險制度，保險公司負責提供商業性的補充醫療保險，這是一個基本的制度架構。新醫改文件貫徹了十七大精神和科學發展觀的要求，從我國國情出發，借鑒國際有益經驗，著眼于實現人人享有基本醫療衛生服務的目標，著力解決群眾反映強烈的“看病難、看病貴”問題。因此，國家基本醫療保險制度的建立和完善，明確了政府的責任，對保險業而言，既是機遇更是挑戰。從整體和長遠來說，應該是機遇大于挑戰，需要我們認真研究和積極面對商業健康保險經營過程中的關鍵問題與難點問題。

表2 幾種醫療服務體系內容和管理模式比較

[1]《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》.2009.4

[2] 國務院《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011年）》.2009.4

[3]盧瑞芬,謝晵瑞.醫療經濟學[M].［臺］學富文化事業有限公司.2000

[4] 左學金,胡蘇云.城鎮醫療保險制度改革:政府與市場的作用[J].中國社會科學.2001，（5）:102-111

[5] 劉小兵.中國醫療保險費率水平研究[J].管理世界.2002,（17）:69-88

[6] 朱俊生,武瑞.商業健康保險市場的回顧和展望[N].中國保險報.2007-03-05第7版

[7] 孫祁祥,鄭偉主編.中國社會保障制度研究[M].中國金融出版社.2005,7

[8] 陳佳貴等.中國社會保障發展報告[M].社會科學文獻出版社.2007,5

[9] 黎宗劍等.臺灣地區全民健康保險制度研究與借鑒[M].中國金融出版社.2007,8

[10] 李玉泉.積極參與醫療保障體系建設[N].人民日報.2008-03-18第13版

Analysis on the Role and Responsibility of Government and Market in Building the Medical Security System in China

Xiao Zhang, Hanhui Hu, Xuan Gao(Southeast University,Nanjing,210009)

The development of social medical security system couldn’t be isolated from the actual conditions of current transition period of society and economy and beyond the current state of market situation. The government and corporation all need to look for respective positions and undertake their own responsibility.

government, market,medical security system,commercial medical insurance

C913.7 F840.684

A

1674-3830（2010）02-21-4

2009-12-04

張曉，副教授，東南大學公共衛生學院醫療保險系主任，東南大學醫療保險研究所所長，江蘇省保險學會常務理事。

*教育部人文社會科學基金項目（05JA630008）資助