基本藥物目錄中部分藥品供應缺失
——北京市社區衛生服務中心基本藥物供應情況調查

當前，我國醫改正在探索中徐步前進，而被稱作新醫改 “先行軍”的基本藥物目錄在醫改中占據著重要地位。可以說，基本藥物目錄政策實施的成功與否在某種程度上決定著醫改的成敗。基本藥物政策要想順利實施，必須保證兼顧醫院、患者和藥品生產企業的利益，使三方都能接受。那么，基本藥物目錄這一具有廣泛公益性的政策在執行過程中，具體到生產供應等實際情況到底是怎樣的呢？日前，本刊記者再次針對基本藥物的供應情況做了調查，結果似乎并不令人欣慰。

基本藥物基層醫院儲備種量不一

本刊記者在專家的指導下，從307種基本藥物中甄選出47 種西藥，其中常用抗生素類、營養類、消炎鎮痛類，諸如青霉素、鏈霉素、維生素B 類、阿司匹林等臨床常用藥品41 種；治療專科疾病和手術用藥如異煙肼、乙胺丁醇、凝血酶、肝素等不常用藥品6 種。隨機走訪了10 家社區衛生服務中心，其中包括基層醫療水平比較發達、本土居民相對集中的城區6 家；正在開發中，外來人口較多，人口流動性較大的城鄉結合部2 家；尚未開發、醫療水平和醫療條件都相對落后的郊區2 家，共覆蓋東城區、朝陽區、崇文區、宣武區、豐臺區、海淀區6 個城區。

記者調查發現，從基本藥物目錄中所甄選的47 種藥品無一家社區醫院全部有儲備供應。其中，崇文區永外社區衛生服務中心缺少4 種藥品，分別為頭孢氨芐、阿米卡星、諾氟沙星、乙胺丁醇，是所有走訪的社區醫院中儲備相對較為完備的；東城區東直門社區衛生服務中心缺少9 種藥品，其中包括治療結核病類藥品如異煙肼、乙胺丁醇，部分手術用藥如凝血酶、肝素以及少數抗生素如鏈霉素；海淀區羊坊店社區衛生服務中心缺少10 種藥品；海淀區四季青鄉社區衛生服務中心缺少11 種藥品；海淀區西北旺鎮社區衛生服務中心缺少26種藥品；海淀區上莊鄉社區衛生服務中心缺少25種藥品，部分常用藥品如環丙沙星、頭孢氨芐、阿奇霉素均無儲備；豐臺區盧溝橋社區衛生服務中心缺少19 種藥品；朝陽區勁松社區衛生服務中心缺少20 種藥品；宣武區天橋社區衛生服務中心缺少25 種藥品，除上述治療結核病類藥品及部分抗生素外，一些常用抗過敏藥物如異丙嗪、苯海拉明也沒有儲備；宣武區大柵欄社區衛生服務中心缺少藥品39種。除去藥品流動過程中的暫時告缺因素，從調查結果看，城市社區醫院和城鄉結合部社區醫院的藥品儲備普遍較郊區社區醫院完備。

部分基本藥物基層醫療機構難覓蹤影

在調查中記者發現，部分基本藥物目錄內的藥品在多家基層醫療機構中不同程度的缺少供應，成為醫院的“稀缺品”。例如乙胺丁醇和鏈霉素的儲備率為零，所有被調查的醫院均無供應；異煙肼的儲備率為10%，只有東直門社區衛生服務中心有儲備；阿米卡星的儲備率為10%，在調查的十家社區醫院中，僅有天橋社區衛生服務中心有儲備；吡嗪酰胺的儲備率為20%，僅有東直門社區衛生服務中心和永外社區衛生服務中心有儲備；苯唑西林的儲備率為20%，永外社區衛生服務中心和盧溝橋社區衛生服務中心有儲備；熊去氧膽酸的儲備率為20%，有供應的醫院為永外社區衛生服務中心和羊坊店社區衛生服務中心；化痰類用藥溴己鋅的儲備率為30%，有儲備醫院分別為東直門社區衛生服務中心、永外社區衛生服務中心和四季青鄉社區衛生服務中心；氨芐西林的儲備率為30%，有儲備的醫院為東直門社區衛生服務中心、永外社區衛生服務中心、盧溝橋社區衛生服務中心；呋喃妥因的儲備率為30%，有儲備的醫院分別為東直門社區衛生服務中心、永外社區衛生服務中心、上莊鄉社區衛生服務中心；胃病常用藥復方氫氧化鋁（胃舒平）的儲備率為30%，有儲備的醫院分別為永外社區衛生服務中心、四季青社區衛生服務中心、羊坊店社區衛生服務中心。連百姓最常用的“頭孢三代”頭孢氨芐，其儲備率也僅占到40%，有儲備的醫院分別為東直門社區衛生服務中心、天橋社區衛生服務中心、盧溝橋社區衛生服務中心及羊坊店社區衛生服務中心。對此，無儲備的社區醫院回答均是此類藥品無采購配送。

部分基本藥物有違遴選原則

近些年，濫用藥品導致醫藥費用開支不斷增加的現象日益嚴重，迫切需要建立一種規范用藥的制度來推進整個醫療系統的合理用藥，這也是基本藥物目錄實施的初衷。基本藥物目錄遴選的原則就是安全、低廉和可獲得性。但根據調查結果來看，基本藥物針對社區衛生服務中心的部分存在很多有悖遴選原則的不科學不完善之處。比如，鎮痛藥物阿司匹林的主要成分為水楊酸，對胃黏膜傷害非常嚴重。慶大霉素和鏈霉素如果使用不當，極易導致聽力和腎功能受損，毒副作用巨大，安全系數極低，大部分醫院在臨床上早已經放棄了選擇這兩種藥物進行治療。而且，從成本上講，慶大霉素屬于小單孢菌，產素率低，發酵用料多，周期長，因此，相對于其他同種功能的廣譜抗生素，其生產成本并不低。鏈霉素的生產工藝也很復雜，也同樣不具備低成本的特點。顯然，將這幾種藥品納入基本藥物目錄，是與安全性、低廉性原則相抵觸的。

對于社區衛生服務中心來說，很多專科疾病是沒有治療資質的，如結核病。在對社區衛生服務系統的功能定位中明確規定基層社區衛生服務機構無資格收治結核病人，但在面向社區衛生服務中心的基本藥物目錄中卻明確標明包含異煙肼、吡嗪酰胺和乙胺丁醇等專門治療結核類疾病的藥物。而且，政策中明確規定社區衛生服務中心不開設手術、不設病房，但諸如凝血酶和肝素這類手術用藥卻赫然出現在目錄中，將這些藥物配備給基層醫療機構顯然毫無意義，難免讓人匪夷所思。

藥企生產積極性受挫 貨源難保證

最新出臺的《改革藥品和醫療服務價格形成機制的意見》明確提出，為鼓勵基本藥物生產供應，將不區分具體生產經營企業，這就意味著所有企業都有資格依靠自身的條件公平參與招標競爭。那么，時至今日，基本藥物在基層醫療機構的供應到底又是怎樣一種狀況呢？

在調查中，記者發現目錄中的很多藥品依然缺少供應。藥品企業生產的動力不足，而且這是亟待解決的首要問題。部分制藥企業擔心此次招標依然會流于形式，在沒有形成一個相對完善的公平競爭機制的情況下，不可能有真正平等的競標機會。也有企業對此早已失去耐心，及早抽身，另謀他路。武漢銀河制藥一位銷售人員稱，他所在的企業以前也做過基本藥物的原料生產，比如阿莫西林和紅霉素等一些比較老的抗生素類藥。但目前國家規定基本藥物要平價銷售，幾無利潤可言。因此，企業在生產和代理上已經調整了方向，逐漸退出了基本藥物市場，將大部分精力和財力轉向了治療高血壓、心腦血管和糖尿病的新藥的生產銷售上。即使目前的基本藥物政策依然重點偏向于基層醫療體系的覆蓋率，但與之相對應的是基層醫療體系的用藥量偏小、價格偏低、回款較慢，大企業將基本藥物的投標看做“雞肋”，基本藥物的高產量低效益讓很多大企業望而卻步、猶疑徘徊。事實上，政府就像揣著鈔票逛菜市場的顧客，必然先見到貨品，貨比三家后才肯拍板掏錢；企業則不愿將藥品先生產出來，而是更希望政府能主動交出懷里的鈔票作為基本藥物的采購定金，只有這樣才可以踏踏實實去生產，而不必擔心貨品擺上柜臺，買家卻沒看上。

在藥品生產行業，規模與生產成本是成正比的。或許在“作坊式”的小企業看來，基本藥物的生產是非常簡便易行的，低成本、低消耗又薄利多銷。然而，這對于大企業來講，從周轉資金的儲備到高級技術型人才的培養，從高科技生產車間的建設到巨額生產的投入，任何一個環節的實施都不是小動作。這種大規模與低效益的結合毫無疑問會變成經濟生產領域的悖論，使得基本藥物的可獲得性變得毫無保障，而相關政策也失去了可執行的前提。

就此看來，新的基本藥物制度雖“涉世未深”，卻已有一系列問題暴露出來。部分基本藥物惠民的公益性執行對象落空，使得基本藥物目錄看起來有些敷衍了事，亟待完善。