肝移植受者焦慮狀況及其影響因素的研究

邢文婷,陳琪爾,譚堅玲,汪根樹

肝移植已成為給晚期肝臟疾病病人帶來生存希望的高尖技術(shù)療法之一[1]。我國的肝移植技術(shù)也在不斷成熟,中國肝移植注冊網(wǎng)(CLTR)在2008年公布的數(shù)字顯示:迄今為止,全國肝移植總例數(shù)超過15 000例,活體肝移植超過1 000例[2]。肝移植病人術(shù)后1年生存率為88.9%,5年生存率為 72.2%,最長的生存時間尸體肝移植為144個月,活體肝移植為120個月[2]。肝移植手術(shù)雖然極大地改善了肝病病人的生存質(zhì)量,但由于高額的醫(yī)療費(fèi)用、術(shù)后并發(fā)癥及因服用免疫抑制劑而引起的副反應(yīng)等問題給肝移植受者的康復(fù)帶來負(fù)面影響,許多受者在術(shù)后產(chǎn)生各種不良情緒。焦慮是肝移植受者術(shù)后最常見的負(fù)性心理反應(yīng),不僅使受者的治療依從性降低,還極大地影響受者的術(shù)后生存質(zhì)量[3]。現(xiàn)以成年肝移植術(shù)后受者為研究對象,調(diào)查其焦慮狀況并分析其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2008年 5月—2008年10月在廣州市某三級甲等醫(yī)院隨訪的肝移植受者。將肝移植受者按時間段分組:第1組為術(shù)后1個月～6個月,第2組為術(shù)后6個月至1年,第3組為術(shù)后1年～3年。①研究總體:男89例,女11例;年齡28歲～70歲(49.18歲±11.63歲);家庭人均月收入在1 000元以上者居多;原發(fā)病為原發(fā)性肝癌22例,肝硬化41例,慢性重型病毒性肝炎15例,原發(fā)性肝癌合并肝硬化22例;②第1組:共31例,男 28例,女 3例,原發(fā)病為原發(fā)性肝癌6例,肝硬化 10例,慢性重型病毒性肝炎6例,原發(fā)性肝癌合并肝硬化 9例;③第2組:共 34例,男 28例,女6例,原發(fā)病為原發(fā)性肝癌11例,肝硬化10例,慢性重型病毒性肝炎 5例,原發(fā)性肝癌合并肝硬化8例;④第3組:共35例,男33例,女 2例,原發(fā)病為原發(fā)性肝癌5例,肝硬化21例,慢性重型病毒性肝炎4例,原發(fā)性肝癌合并肝硬化5例。

1.2 研究方法 用焦慮自評量表(SAS)[4]及自制的一般資料調(diào)查表對肝移植受者進(jìn)行調(diào)查。問卷由接受調(diào)查者獨(dú)立完成。若有特殊原因不能自評者由研究者向其復(fù)述問題及備選答案,由其獨(dú)立選擇,研究者幫助填寫。填表后及時回收問卷,并立即進(jìn)行檢查,及時補(bǔ)漏和糾正錯誤,確保問卷的有效性。本研究發(fā)放問卷110份,回收問卷100份,回收率90.9%。結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x ±s)表示,采用SPSS11.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.2.1 焦慮自評量表 SAS由Zung于1971年編制,共20個條目,采用1分～4分4級評分法,其中條目 5、9、13、17、19為反向評分題。主要統(tǒng)計指標(biāo)為總分,總分乘以1.25后得標(biāo)準(zhǔn)分。總分越高說明焦慮程度越重。量表協(xié)作組對中國正常人1 158例研究結(jié)果,正向評分題15項單分均值1.29分±0.98分,反向評分題5項均分2.08分±1.71分,20項總分29.78分±10.07分,可作為常模總分正常上限。

1.2.2 一般資料調(diào)查表 包括病人的姓名、性別、年齡、職業(yè)、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、手術(shù)距調(diào)查時的時間、術(shù)前疾病、術(shù)后并發(fā)癥、抗排斥藥物及各種實驗室檢查。

2 結(jié)果

2.1 肝移植受者的焦慮狀況 肝移植受者術(shù)后焦慮得分與國內(nèi)常模(n=1 158)[4]比較,總體 SAS得分及術(shù)后不同時間段SAS得分與國內(nèi)常模相比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),且肝移植受者術(shù)后總體焦慮及術(shù)后各時間段焦慮得分均高于國內(nèi)常模,見表1。不同性別、術(shù)后并發(fā)癥、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、甲胎蛋白(AFT)肝移植受者的焦慮情況見表2。用方差分析比較肝移植受者術(shù)后不同時間段焦慮得分,術(shù)后不同時間段肝移植受者SAS得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.03,P<0.05);第1組肝移植受者SAS得分明顯高于第2組、第3組(P<0.01),而第 2組與第3組SAS得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 肝移植受者術(shù)后SAS總分及各時間段SAS得分與國內(nèi)常模比較(x±s)分

表2 不同性別、術(shù)后并發(fā)癥、ALT、AFT肝移植受者焦慮情況

2.2 一般資料對SAS得分影響的多重回歸分析 以肝移植受者術(shù)后總分及各時間段SAS評分為應(yīng)變量,一般資料中對肝移植受者焦慮有影響的6個變量即性別、手術(shù)時間、術(shù)后并發(fā)癥、白細(xì)胞、甲胎蛋白濃度、ALT濃度作為自變量納入回歸方程,進(jìn)行多重回歸分析(Stepwise法),進(jìn)入一般資料對肝移植受者術(shù)后SAS總分影響的方程中的自變量為術(shù)后并發(fā)癥、性別和ALT濃度,見表3。

表3 一般資料對肝移植受者術(shù)后SAS總分影響的多重回歸分析結(jié)果(n=100)

以第1組肝移植受者SAS總分為應(yīng)變量,將經(jīng)過方差分析后對其焦慮狀況有影響的兩個變量即術(shù)后并發(fā)癥和血糖作為自變量納入回歸方程,進(jìn)行多重回歸分析(Stepwise法),有一個變量即術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)入回歸方程(回歸系數(shù)為2.11,標(biāo)準(zhǔn)回歸系數(shù)為0.59,t值為3.88,P<0.01),R=0.585,解釋的變異量達(dá)34.2%。

以第2組肝移植受者的SAS總分為應(yīng)變量,將經(jīng)過方差分析后對其焦慮狀況有影響的3個變量即性別、術(shù)后并發(fā)癥、ALT濃度作為自變量納入回歸方程,進(jìn)行多重回歸分析(Stepwise法),結(jié)果3個自變量全部進(jìn)入回歸方程,R=0.800,聯(lián)合解釋的變異量達(dá) 64.0%,詳見表 4。

表4 對第2組肝移植受者SAS得分影響的多重回歸分析結(jié)果

以第3組肝移植受者的SAS總分為應(yīng)變量,將經(jīng)過方差分析后對其焦慮狀況有影響的3個變量即性別、術(shù)后并發(fā)癥、甲胎蛋白濃度作為自變量納入回歸方程,進(jìn)行多重回歸分析(Stepwise法),有兩個自變量即術(shù)后并發(fā)癥和甲胎蛋白濃度進(jìn)入回歸方程,R=0.689,聯(lián)合解釋的變異量達(dá)47.4%,詳見表 5。

3 討論

3.1 肝移植受者的焦慮狀況 本研究100例肝移植受者中有30例(30%)存在焦慮,總體及各時間段焦慮得分均高于國內(nèi)常模,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),與文獻(xiàn)[5,6]結(jié)果相符;其中術(shù)后1個月～6個月肝移植受者的SAS得分高于其他兩個階段的受者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。原因可能是由于肝移植術(shù)后1個月～6個月是肝功能恢復(fù)階段,也是各種并發(fā)癥的高發(fā)時期[7-13],這些問題對受者的心理狀況影響較大。隨著時間延長,肝功能逐漸恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生率減少,受者的不良情緒得到緩解。說明肝移植受者術(shù)后各階段均存在發(fā)生焦慮的可能,而術(shù)后1個月～6個月是肝移植受者焦慮狀況最嚴(yán)重也是焦慮發(fā)生率最高的時期。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對肝移植受者進(jìn)行心理狀態(tài)評估,為那些有焦慮情緒的受者提供最大的關(guān)心和鼓勵,主動和病人溝通,解除其疑惑,使其放松緊張情緒,緩解壓力。

3.2 肝移植受者一般資料對其焦慮的影響

3.2.1 性別對肝移植受者焦慮的影響本研究顯示,性別不同的肝移植受者SAS得分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),其中女性受者焦慮程度更高,與文獻(xiàn)[14]報道相符。性別也是進(jìn)入一般資料對肝移植受者SAS總分和術(shù)后6個月至1年SAS評分影響的多元回歸方程中的一個自變量,表明性別是影響受者焦慮情緒的一個重要因素。肝移植受者在術(shù)后6個月至1年內(nèi)性別對焦慮發(fā)生的影響較大,可能是因為在肝功能恢復(fù)階段,女性受者心理上比男性受者更為脆弱、敏感,許多女性受者對手術(shù)過程及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題有極度的恐懼,當(dāng)她們聽到一些術(shù)后恢復(fù)不良、疾病復(fù)發(fā)的病例后,更加深了對自身健康狀況的擔(dān)憂[15]。此外,許多年輕的女性受者還面臨術(shù)后生育的巨大壓力,由于肝移植術(shù)后妊娠屬高危妊娠,發(fā)生妊娠高血壓綜合征的比例很高,這些年輕女性受者擔(dān)心由于疾病及手術(shù)而對生育能力產(chǎn)生影響[7]。以上綜合因素共同導(dǎo)致女性受者在術(shù)后一直處在一種極為消極的不良情緒狀態(tài)中,從而產(chǎn)生較普遍并且程度較高的焦慮反應(yīng)。提示在臨床工作中對待女性受者要加強(qiáng)監(jiān)察,除了對她們提供細(xì)心的照料和心理幫助外,還要考慮到女性的敏感程度比男性更強(qiáng),應(yīng)避免在其面前說出與術(shù)后恢復(fù)有關(guān)的各種不良因素,防止女性受者心理壓力加重。女性受者極易出現(xiàn)各種心理不良情緒所導(dǎo)致的消極反應(yīng)(如哭泣、自殺等),因此對于有焦慮的女性受者要密切監(jiān)測,及時進(jìn)行心理疏導(dǎo),必要時使用藥物。

表5 對第3組肝移植受者SAS得分影響的多重回歸分析結(jié)果

3.2.2 術(shù)后并發(fā)癥對肝移植受者焦慮的影響 本研究中有術(shù)后并發(fā)癥的肝移植受者的SAS總分高于沒有并發(fā)癥的受者,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后并發(fā)癥也是進(jìn)入一般資料對肝移植受者SAS總分和各時間段SAS得分影響的多元回歸方程中的一個自變量,表明術(shù)后并發(fā)癥是影響受者焦慮情緒的一個最主要的因素。因為術(shù)后并發(fā)癥關(guān)系到受者術(shù)后肝功能恢復(fù)及長期生存率,特別是膽道、血管并發(fā)癥在手術(shù)后各階段都可能出現(xiàn),并且大部分預(yù)后不良,需要進(jìn)行再移植[7]。對并發(fā)癥可能帶來的一系列關(guān)乎生命問題的恐懼及對術(shù)后健康的恢復(fù)失去信心導(dǎo)致肝移植受者產(chǎn)生極為負(fù)性的心理情緒反應(yīng)。此結(jié)果提示,對于術(shù)后并發(fā)癥的觀察與防治仍是肝移植術(shù)后首要解決的問題,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測,及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥并進(jìn)行治療,加強(qiáng)對有并發(fā)癥受者的心理支持,多與受者家屬溝通,提高受者對預(yù)后的信心,防止各種不良情緒引起受者治療依從性下降及其他危險的消極行為。

3.2.3 ALT濃度對肝移植受者焦慮的影響 本研究中ALT濃度高于正常值的肝移植受者SAS得分比ALT濃度在正常值范圍內(nèi)的受者高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。ALT是進(jìn)入一般資料對肝移植受者SAS總分及術(shù)后6個月至1年SAS總分影響回歸方程的一個自變量。ALT濃度是判斷肝功能是否良好的一個敏感指標(biāo),ALT濃度升高表示肝功能出現(xiàn)異常。術(shù)后6個月至1年ALT濃度對受者影響較大表明這一時期是肝功能異常的高發(fā)時期,與文獻(xiàn)結(jié)果相似[15,16]。ALT是肝移植術(shù)后反映移植肝的功能及是否有并發(fā)癥的一個重要因素。多種誘因都可導(dǎo)致術(shù)后ALT濃度升高,如移植肝在機(jī)體內(nèi)尚不能完全適應(yīng),或者機(jī)體發(fā)生了各種并發(fā)癥及免疫抑制劑的副反應(yīng)等[15,16]。ALT濃度持續(xù)居高不降會延長住院時間,增加醫(yī)療費(fèi)用,而出院后ALT再次升高就要再次住院治療及觀察,許多肝移植受者因為ALT及其他肝功能指標(biāo)不穩(wěn)定而不能出院或反復(fù)住院而產(chǎn)生極大的心理壓力,一些負(fù)性心理情緒也逐漸加重,影響其治療依從性和對手術(shù)預(yù)后的信心,也為其家屬增加了心理負(fù)擔(dān)。肝功能長期不穩(wěn)定會使肝移植受者處于長時間焦慮或其他消極心理狀態(tài),使受者忽視自己的健康習(xí)慣,生存質(zhì)量受到嚴(yán)重影響。提示除了術(shù)后早期,在術(shù)后6個月至1年醫(yī)護(hù)人員仍要加強(qiáng)對受者肝功能的監(jiān)測。由于ALT濃度和許多因素有關(guān),一旦發(fā)現(xiàn)受者ALT濃度和其他肝功能指標(biāo)不正常要及早實施篩查工作,對各種并發(fā)癥進(jìn)行鑒別性診斷,發(fā)現(xiàn)后及時治療。對肝功能不穩(wěn)定的受者要加強(qiáng)保肝治療措施并對受者進(jìn)行心理指導(dǎo),使其建立起良好的健康習(xí)慣,減緩消極情緒。

3.2.4 AFP對肝移植受者焦慮的影響本研究中AFP濃度高于正常值的受者與AFP濃度在正常值范圍內(nèi)的受者相比有更高程度的焦慮,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。AFP濃度是進(jìn)入一般資料對肝移植受者術(shù)后1年～3年SAS得分影響回歸方程的一個自變量。AFP是肝癌的重要標(biāo)志物,這一時間段AFP對肝移植受者心理狀況影響較大,表明術(shù)后1年～3年是肝癌復(fù)發(fā)的高危時期,與文獻(xiàn)結(jié)果相似[7,17]。肝癌復(fù)發(fā)的治療方式只有肝癌的基本治療方式或者進(jìn)行再移植。AFP濃度高于正常值的受者由于對癌癥的恐懼大多一開始無法接受自己肝癌復(fù)發(fā)的事實,隨后表現(xiàn)為治療依從性的降低甚至拒絕治療。醫(yī)護(hù)人員對于術(shù)后肝癌復(fù)發(fā)的受者應(yīng)采取積極的治療及心理疏導(dǎo)措施,并嚴(yán)密觀察受者有無過激行為出現(xiàn),提高受者治療依從性,減輕受者生理上和心理上的痛苦。

4 小結(jié)

肝移植受者術(shù)后不同階段其心理狀況受不同原因的影響,護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測受者的心理變化,在特定時期針對受者心理狀況影響較大的因素為受者提供心理咨詢,緩解其壓力,從而減少各種負(fù)性情緒對受者健康的危害。

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