水化治療預防不同腎功能水平病人造影劑相關腎損傷的臨床觀察

高瑞雪,李明子,崔紅梅

造影劑腎病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指血管內使用碘造影劑后2 d～3 d引起的不能以其他原因解釋的急性腎功能損害[1]。隨著造影劑在影像技術及介入治療中的廣泛應用,CIN已成為繼外科手術、低血壓之后醫源性急性腎衰竭的第三位原因[2]。許多研究結果顯示,CIN的發生與很多因素有關,但目前尚無特殊治療方法,識別高風險因素已成為減少CIN整體發病率的關鍵[3-5]。有研究顯示病人已有腎功能損害是發生CIN的最重要的風險因素[6]。現對不同腎小球濾過率(GFR)的冠狀動脈介入術后病人水化治療效果進行對比觀察,旨在為冠狀動脈介入病人臨床護理提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年2月—5月北京某三級甲等醫院接受冠狀動脈介入術病人139例。入選標準為接受冠狀動脈造影和/或經皮冠狀動脈血管成形術(PTCA)加支架的血肌酐正常病人。排除標準:術前血肌酐異常;心功能分級Ⅳ級;肝功能異常;低血鉀。符合標準者139例,根據研究對象的腎小球濾過率不同分為兩組,即腎小球濾過率正常組(正常組)和腎小球濾過率異常組(異常組)。根據 Cockroft-Gauht(CG)公式:CG-Ccr(mL/min)[(140-年齡)×體重×(女性則×0.85)]/(Scr×72)[7]。70 mL/min以上為正常,70 mL/min以下為異常。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 兩組病人術前均不禁食、禁水;術中使用三碘化的非離子型X射線對比劑,常規輸入生理鹽水250 mL;術后均告知病人飲水目的,囑其在無不適的前提下盡量多飲水,24 h總飲水量不少于2 000 m L。檢測入院時血肌酐(Scr)、血尿素氮、血清β2-微球蛋白水平及尿微量白蛋白水平,計算術前腎小球濾過率;記錄24 h出入量(術前及術后 3 h、6 h、12 h、24 h出入量)及術后有無排尿困難、尿潴留、導尿及胃部不適情況;檢測術后第1天尿微量白蛋白,術后第2天血肌酐、血尿素氮、血清β2-微球蛋白、尿微量白蛋白水平,計算術后腎小球濾過率。

1.2.2 統計學方法 將所收集的數據用SPSS13.0統計軟件包進行統計學分析,計量資料用配對 t檢驗和獨立t檢驗,計數資料用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 正常組66例,男62例(93.9%)、女 4例(6.1%);年齡60歲及以上21例(31.8%),60歲以下45例(68.2%);體重肥胖51例(77.3%),正常 15例(22.7%);射血分數(EF)60.62%±9.19%;患有高血壓43例,糖尿病9例,前列腺疾病11例;造影劑用量為(168.79±86.14)mL。異常組73例,男 21例(28.8%)、女 52例(71.2%),年齡60歲及以上49例(67.1%),60歲以下24例(32.9%);體重肥胖34例(46.6%),正常39例(53.4%);EF值63.14%±8.58%,患有高血壓45例,糖尿病16例,前列腺疾病6例;造影劑用量為(142.19±81.74)m L。兩組年齡、性別、體重指數差異有統計學意義(P<0.05);兩組EF值、造影劑種類及用量、并發疾病比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組腎功能指標比較 正常組水化治療后血尿素氮明顯低于術前,差異有統計學意義(P<0.05)。但術前、術后血肌酐、血清β2-微球蛋白、尿微量白蛋白、腎小球濾過率差異無統計學意義(P>0.05)。異常組水化治療后血尿素氮及血清β2-微球蛋白明顯低于術前,差異有統計學意義(P<0.05),但術前、術后血肌酐、尿微量白蛋白、腎小球濾過率差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1～表3。兩組術前及術后各指標比較見表 4～表6。

時間 血肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血清β2-微球蛋白mg/L 腎小球濾過率術前 81.58±8.31 6.32±1.90 2.54±0.68 84.14±13.39術后 83.67±10.05 5.57±1.60 2.45±0.55 86.78±16.18 t值 -1.744 3.634 1.188 -1.769 P 0.088 0.010 0.240 0.082

時間 血肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L血清β2-微球蛋白mg/L 腎小球濾過率術前 65.96±10.69 6.09±1.64 2.71±0.75 50.97±10.44術后 66.24±10.57 5.35±1.40 2.50±0.77 51.43±11.51 t值 -0.299 3.223 2.317 -0.633 P 0.767 0.002 0.025 0.467

表3 兩組尿微量白蛋白變化 mg/L

表4 兩組術前、術后血肌酐、尿素氮變化

表5 兩組術前、術后腎小球濾過率情況比較 m L/min

表6 兩組術前、術后血清β2-微球蛋白、尿微量白蛋白比較

2.3 兩組入量比較(見表7)

組別 例數 術前24 h 術后3 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h正常組 66 1 029±618 1 146±569 1 479±690 1 970±893 3 254±1 065異常組 73 865±459 1 092±490 1 452±522 1 881±728 2 974±928注:兩組各時間段入量比較,差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組尿量比較(見表8)

組別 例數 術前24 h 術后3 h 術后6 h 術后12 h 術后24 h正常組 66 678±482 698±511 1 267±682 1 763±801 2 586±1 017異常組 73 573±358 559±454 997±568 1 460±715 2 278±1 102注:兩組比較,異常組術后6 h、12 h尿量明顯少于正常組,差異有統計學意義(t值分別為2.543、2.352,P為0.012、0.020);其他時間段尿量差異無統計學意義(P>0.05)。

2.5 兩組術后排尿困難、尿潴留、導尿及胃部不適情況(見表9)

3 討論

腎小球濾過率是評價腎功能的重要指標,菊粉及外源性放射性標記物的腎臟排泄率是評價GFR的金標準,但因其測定方法繁瑣和設備昂貴,直接測量GFR比較困難[8]。臨床上最常用的是用血肌酐來反映GFR,但因其不能反映腎功能早期的損害,故目前國內外學者總結了許多公式,CG公式是其中最常用的方程之一。它根據血肌酐計算出的GFR其敏感度與特異性都優于Scr,可以反映不同性別、年齡、體重病人之間GFR的差異,是判斷腎小球功能的簡便而有效的指標,實施的可能性大[7]。

正常情況下血中的尿素氮主要經過腎小球濾過而隨尿排出。當腎小球濾過功能減退時,血中濃度升高,故測定血中尿素氮可粗略估計GFR。但血中尿素氮含量受腎外因素影響,如消化道大出血、梗阻性尿道疾患、嚴重水腫、大量胸水、腹水、飲食結構改變(長期高蛋白)、感染、體溫增高等因素都會使血液中尿素氮含量增加,因此目前一般不單獨應用血尿素氮來判斷GFR。血尿素氮和內生肌酐清除率同時測定更有意義[9]。β2-微球蛋白分子量小,可自由通過腎小球濾過,并僅由腎臟排泄和分解,當腎小球濾過率下降時,可引起血清β2-微球蛋白增高[10]。腎小球早期損傷主要表現為腎小球濾過膜的屏障作用受損,在尿中可檢出微量的中分子量蛋白,如尿微量白蛋白。它們通常在接受造影術后6 h內達到高峰,是評估造影劑早期腎毒性的敏感指標[11]。所以,本研究選擇上述化驗結果作為觀察指標。

表9 兩組術后排尿困難、尿潴留、導尿及胃部不適比較 例

本研究使用CG公式計算后發現,139例血肌酐正常的病人中有73例腎小球濾過率異常病人,占52.5%。而且發現異常組血肌酐低于正常組,由此可見,臨床上接受冠狀動脈介入治療的血肌酐正常病人中,潛在或已經存在腎功能損害的病人比例很高,這些病人因為血肌酐正常,而且處于正常值的低限,常被臨床所忽視。據調查,無任何危險因素的普通人群,造影劑腎病的發病率為1.2%,但合并心、腎功能不全及糖尿病等高危人群造影劑腎病的發病率可高達70%[12,13]。所以,臨床護理病人時應將CG公式的計算列入常規護理評估中。研究中還發現,腎小球濾過率異常病人中老年、女性多見,所以在臨床護理中應將老年人和老年女性病人作為護理工作的重點。

本組病人術前、術后均進行了充足的水化治療,故未發生造影劑腎病,且正常組病人水化治療后只有血尿素氮差異有統計學意義;而異常組血尿素氮及血清β2-微球蛋白均有統計學差異。另外,兩組術后均未出現影響血尿素氮的因素,水化治療后血尿素氮指標改善,說明水化治療能有效預防不同腎小球濾過率的冠狀動脈介入術后病人發生造影劑腎病。腎小球濾過率異常組,評估造影劑早期腎毒性的敏感指標β2-微球蛋白改變有統計學差異,說明對腎小球濾過率異常病人的水化治療更為重要。兩組間比較,雖只有尿微量白蛋白術后第2天和術前的差值有統計學差異,但仍可說明使用造影劑后對病人的腎功能損傷是存在的。且異常組術后 6 h、12 h尿量明顯少于正常組,而24 h尿量差異無統計學意義,說明異常組有潛在的腎損傷。腎小球濾過率術前、術后均有統計學差異,但差值差異無統計學意義,說明水化治療可使不同腎小球濾過率的冠狀動脈介入術后病人在預防造影劑相關腎損傷方面均受益。

[1] Wong GT,Irwin MG.Contrast-induced nephropathy[J].Br J Anaesth,2007,99(4):474-483.

[2] Waybill MM,Waybill PN.Contrast media-induced nephrotoxicity identification of patients at risk and algorithms for prevention[J].J Vasc Intern Radiol,2001,12(1):3-9.

[3] Toprak O.Risk markers for contrast-induced nep hropathy[J].Am J Med Sci,2007,334(4):283-290.

[4] 陳靜,范崇濟.造影劑腎病的危險因素及防治研究進展[J].醫學綜述,2006,12(3):181-183

[5] Al-Ghonain MP.Prevention and treatment of contrast-induced nephropathy[J].Tech Vasc Interv Radiol,2006,9(2):42-49.

[6] 白英利.造影劑腎病的風險因素[J].微創醫學,2008,3(3):237-239.

[7] 唐琦,史浩.三種腎小球濾過率檢測方法與99mTc-DTPA清除率的比較與分析[J].中華腎臟病雜志,2005,21(10):589-592.

[8] 馬迎春,左力.腎小球濾過率評估方程在慢性腎臟病不同分期中的適用性[J].中華內科雜志,2005,44(4):285-289.

[9] 辛崗,李驚子.腎小球濾過功能檢查方法評價[J].中國實用內科雜志,2002,22(1):21-23.

[10] 梅長林,徐洪實.血、尿β2-微球蛋白測定的臨床意義及其評價[J].中國實用內科雜志,1999,19(4):200-202.

[11] 姜文兵,博國勝.碘造影劑早期腎毒性腎功能的評估[J].浙江實用醫學,2006,11(6):379-381.

[12] 駱金鎧,于桂香.造影劑腎病的危險因素及護理預防[J].中華護理雜志,2007,42(6):546-548.

[13] 姜文兵,博國勝.造影劑對冠脈造影患者腎功能的影響[J].浙江臨床醫學,2007,9(3):299-300.