超聲測量二尖瓣、主動脈瓣瓣環內徑對風濕性心瓣膜病患者置換二尖瓣、主動脈瓣的臨床意義

黃惠益 吳 棘 張 棣 黃喜玉

1 廣西南寧市第八人民醫院物理檢查科（530001）

2 廣西醫科大學第一附屬醫院超聲診斷科（530021）

風濕性心瓣膜病是臨床常見病，主要累及二尖瓣及主動脈瓣，當瓣膜嚴重狹窄或者重度關閉不全時需進行人工瓣膜置換術。本文回顧性總結了廣西醫科大學第一附屬醫院從2008年3月至2010年5月的45例進行換瓣手術患者術前的瓣環內徑及術前術后的超聲測值比較，旨在探討超聲測量瓣環內徑在風濕性心瓣膜病瓣膜置換手術中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

45例確診為風濕性心瓣膜病的患者，于2008年3月至2010年5月底在廣西醫科大學第一附屬醫院心胸外科住院進行二尖瓣、主動脈瓣置換術。年齡18～67歲，平均（43.6±5.2）歲，男性20例，女性25例，男女之比為4∶5。其中單純二尖瓣狹窄21例占46.7%（21/45），二尖瓣+主動脈瓣狹窄14例占31.1%（14/45），單純主動脈瓣狹窄4例占8%（4/45），單純二尖瓣、主動脈瓣關閉不全各2例各占4.4%（2/45），單純二尖瓣、主動脈瓣脫垂各1例各占2.2%（1/45）。在45例患者中均有不同程度的二尖瓣、三尖瓣關閉不全及肺動脈瓣或主動脈瓣關閉不全，36例患者有輕至重度的肺動脈高壓表現，9例患者伴有少量心包積液。

表1 單純置換二尖瓣或主動脈瓣患者瓣環內徑及置換瓣膜型號比較

表2 同時置換二尖瓣及主動脈瓣患者瓣環內徑及置換瓣膜型號比較

表3 術前、術后各測值比較(±s)

表3 術前、術后各測值比較(±s)

注：與術前比較，*P＜0.05，有統計學意義。LA：左房內徑；LV：左室內徑；RV：右室內徑；Mvo：二尖瓣瓣口面積；Ao-PG：主動脈瓣口峰值跨瓣壓差；PSP：肺動脈收縮壓；FS：左室短軸縮短率；EF：射血分數；SV：每搏量；CO：每分排血量

項目 LA LV(mm) RV Mvo Ao-PG PSP FS EF SV CO(mm) 舒張末徑 收縮末徑(mm)(scm)(mmHg)(mmHg)(%)(%)(mL/B)(L/min)術前 53.9±11.3 57.2±11.3 37.0±8.9 20.1±4.4 1.2±0.6 77.8±45.1 68.2±23.7 34.9±7.4 61.8±1.3 102.2±0.1 7.9±4.0術后 44.6±8.7* 52.6±8.6* 36.0±8.8 19.5±2.6 2.3±0.5* 31.6±16.3 45.6±12.7 33.5±8.7 59.5±9.4 77.8±23.1* 6.7±2.2*

1.2 方法

彩色超聲診斷儀型號為PHILIPS-SONOS7500、iE33，頻率2～4MHz。患者取左側臥位，平靜呼吸，于左室舒張末期取胸骨旁左室長軸切面用二維測量二尖瓣瓣環內徑，測量二尖瓣前瓣瓣根至后瓣瓣根距離，取3次測量的平均值作為二尖瓣瓣環內徑；同樣方法于收縮早期測量主動脈瓣瓣環內徑（測量主動脈右冠瓣瓣根至無冠瓣瓣根的距離）；其他探測切面有心底短軸，心尖五腔心及左心室二腔心（垂直顯示主動脈長軸）切面；觀察各房室大小及瓣膜形態改變并測量各房室大小，測量狹窄的二尖瓣瓣口面積及主動脈瓣瓣口峰值跨瓣壓差，估測狹窄程度，用面積法半定量評估瓣膜返流程度，依據三尖瓣返流壓差估測肺動脈收縮壓；依據M型容量計算法LVFS、LVEF、SV、CO評價左室收縮功能。比較術前1周與術后13d之內的心臟超聲心動圖圖像及各測值變化，并查閱術中置換瓣膜的型號。

1.3 統計學分析

應用SPSS10.0軟件包進行數據的統計學處理，計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較用成組配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 45例患者中單純置換金屬二尖瓣14例，單純置換金屬主動脈瓣2例，單純置換生物二尖瓣3例，單純置換生物主動脈瓣3例，置換金屬二尖瓣+主動脈瓣22例，置換生物二尖瓣+主動脈瓣1例；手術前測量二尖瓣瓣環內徑為32～68mm，主動脈瓣瓣環內徑為22～29mm，其中置換的二尖瓣型號為25#～～29# ，置換的主動脈瓣型號為19#～23#。詳見表1、2。

2.2 換瓣術后，患者各增大的房室明顯縮小，二尖瓣瓣口面積明顯增大，主動脈瓣瓣口峰值跨瓣壓差明顯減小，肺動脈收縮壓明顯降低，心功能得到很大改善，見表3。

3 討 論

風濕性心瓣膜病是由于反復風濕性心臟炎發作，發生心瓣膜及其附屬結構（腱索、乳頭肌）病變，導致瓣膜狹窄和關閉不全的瓣膜功能異常，為我國常見的心臟病之一，多見于20～40歲成人，風濕性心瓣膜病以二尖瓣最常見，其次為主動脈瓣，后者常與二尖瓣病損同時存在稱聯合瓣膜病。由于瓣口狹窄，左心房排血受阻，使左心房壓力升高，左心房壓升高可導致肺靜脈和肺毛細血管壓力升高，可引起肺小動脈痙攣，血管內膜增生，管腔變窄，肺動脈壓隨之升高，右室排血阻力顯著增加，可導致右心衰竭，產生肝腫大、下肢水腫及頸靜脈怒張等征象。長期左心房高壓及瘀血，部分患者可并發心房纖顫及左房內血栓，血栓脫落可引起體循環栓塞[1]。對于單純二尖瓣或主動脈瓣狹窄的患者，可經皮穿刺導管球囊擴張成形術；當瓣膜嚴重鈣化，重度狹窄并左心耳或左心房附壁血栓、重度關閉不全的患者伴有心絞痛、昏厥或心力衰竭，人工瓣膜置換術為治療本病的主要方法。

人工瓣膜二尖瓣的型號為25#、27#、29#、31#，相對應的瓣膜內徑是25～31mm，主動脈瓣的型號為19#、21#、23#，相對應的瓣膜內徑是19～23mm。由于人工瓣膜型號有限，并不是所有的應該換瓣的患者都可以進行換瓣手術，二尖瓣瓣環的內徑不能＜25mm，主動脈瓣瓣環內徑不能＜19mm。在過去的一段時間里，由于術前沒有測量瓣環內徑，僅憑手術醫師在開胸后才測量瓣環內徑，經常在術中才發現患者的瓣環內徑過小，沒有合適的人工瓣膜置換，導致無法手術。現在，經過術前超聲測量瓣環內徑，臨床醫師可以在手術前了解患者的心臟形態結構、病變部位及心功能情況，針對病情做術前準備，使患者在手術之前多了一道“準入門檻”，而且通過術前、術后的超聲圖像及測值對比，醫師可以了解患者的恢復情況[2,3]。

超聲心動圖對風濕性心瓣膜病二尖瓣狹窄、關閉不全及主動脈瓣狹窄、關閉不全具最重要的診斷價值，不僅可確定狹窄及狹窄的性質，還可與其他疾病鑒別，利用二維超聲心動圖、多普勒超聲技術還可以對病情嚴重程度做出定量診斷，包括瓣環內徑、瓣口面積、血流速度和壓差。對于選擇合適治療方案、手術方式的選擇及手術效果的評價具有重要臨床意義[4]。

[1]王純正,徐智章.超聲診斷學[M].北京：人民衛生出版社,2002：87-95.

[2]任雙麗,宋軍,王輝等.超聲心動圖評價風濕性心臟病雙瓣置換手術前后左心功能的臨床價值[J].吉林醫學,2008,19(21)：1873.

[3]范瑞新,吳若彬,肖學鈞等.二尖瓣主動脈瓣三尖瓣同時置換治療風濕性瓣膜病[J].中華胸心血管外科雜志,2003,19(4)：208-210.

[4]鐘青,陳明,田志軍等.二維超聲測量二尖瓣環徑,主動脈瓣環徑在人工瓣膜置換術中的應用評價[J].云南醫藥,1994,15(3)：208.