異位妊娠兩種手術治療方式的成本構成評價

陳海倫 彭來勤

廣東省惠州市中心人民醫院婦產科（516001）

異位妊娠是婦科常見疾病，近年其發病率有逐年上升的趨勢。目前異位妊娠手術治療方式包括開腹和腹腔鏡兩種。由于腹腔鏡手術創傷小、康復快、瘢痕不明顯、保留輸卵管功能的概率大等特點，逐漸成為治療異位妊娠的理想方法之一。但由于腹腔鏡手術設備和器械的特殊性，其手術費用較高，在一定程度上限制了腹腔鏡手術的廣泛開展。然而從經濟學角度看，腹腔鏡手術與傳統開腹手術相比成本是否明顯提高值得探討。我們比較了異位妊娠的腹腔鏡手術與開腹手術的效果和成本，以期更全面評估這兩種手術方式的臨床實際應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2009年1月至2009年12月因異位妊娠在惠州中心人民醫院行手術者共165 例。其中腹腔鏡手術79例，開腹手術86例。為盡量保證兩組可比性和減少偏差，具有下列情況之一者不納入研究：①無固定收入和非本地居民；②具有其他系統的嚴重疾病；③出血量大，超過2000mL者。患者排除上述條件后，納入腹腔鏡組62例，平均年齡（30.2±6.4）歲，開腹手術組78例，平均年齡（31.0±5.7）歲。

表1 兩組手術治療效果比較

表2 兩組相關經濟費用比較

表3 兩組非手術費用明細比較

1.2 研究方法

1.2.1 手術效果評估

從輸卵管保留率、手術時間、術中出血量、術后鎮痛劑、住院天數、術后休假天數等方面評價手術效果。

1.2.2 衛生經濟學評估

根據經濟學研究方法，總費用（總社會成本）包括以下幾類：①直接醫療費用：即疾病治療的總住院費用；②直接非醫療費用：患者陪護、特殊飲食費用、患者及家屬的交通費用。按住院期間50元/d計算；③間接費用：計算采用人力資本法，誤工天數為從病恢復到基礎狀態的天數，這些費用按照誤工天數乘以每日人均國內生產總值計算。根據惠州市政府公布資料，2009年惠州市工薪收入年人均17487元，即每日約48元，誤工費則為誤工天數乘以 48元。

1.3 統計學處理

用SPSS12.0統計軟件包進行資料錄入、整理及統計分析，計量資料用均值±標準差（±s）表示，組間比較應用t檢驗，計數資料用構成比比較，α=0.05，當P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術治療效果比較

兩組患者均順利完成手術，腹腔鏡組無中轉開腹、膀胱或直腸損傷等并發癥。兩組的手術時間沒有顯著差異性（P＞0.05），但腹腔鏡組術中出血少、輸卵管保留率高、術后鎮痛少、腸功能（肛門排氣時間）恢復快、住院時間短，與開腹組比較差異有顯著性（P＜0.01）。兩組術后3個月隨訪復查B超無異常，均無持續性異位妊娠表現。

2.2 兩組相關經濟費用比較

住院費用腹腔鏡組為（8546.26±1225.26）元，高于開腹組的（6015.05±1036.28）元（P＜0.001）；腹腔鏡組的手術費用為（2200.40±382.62）元，高于開腹組的（1400.16±275.46）元；腹腔鏡組的誤工費為（1289.50±332.10）元，低于開腹組的誤工費（3468.15±436.55）元（P＜0.001）；兩組總費用腹腔鏡組為（9756.46±1486.22）元，與開腹組的（9518.02±1406.77）元差異未達到顯著性水平（P=0.056）。

2.3 兩組非手術費明細比較

腹腔鏡組住院費用中，除手術費用外，非手術治療費用的增加也非常明顯，我們進一步分析了在非手術費用中麻醉費、手術材料費、住院費和其他費用的情況。在腹腔鏡手術組增加的費用中除了腹腔鏡純手術費以外，麻醉費和特殊手術材料費占了很大的比重，與開腹組相比差異有統計學意義（P＜0.05）。而住院床位費和護理費則明顯降低（P＜0.05），檢查費、檢驗費則兩組相當，見表3。

3 討 論

3.1 腹腔鏡治療異位妊娠的臨床價值

自1947年Palmer首次將腹腔鏡應用于婦科臨床以來，迄今只有半個世紀，隨著腹腔鏡技術和設備的不斷發展與改進以及臨床技術水平的提高，婦科手術逐漸由傳統的單純開腹手術向各種微創手術方式變化，腹腔鏡技術在婦科手術領域取得很大進展。有學者認為，腹腔鏡是目前提高異位妊娠診斷水平的最佳手段，腹腔鏡治療異位妊娠是腹腔鏡婦科手術中開展最早、最成熟的手術之一，是首選的手術方式，有取代開腹手術的趨勢[1]。有研究顯示[2]，腹腔鏡治療異位妊娠的手術操作時間明顯少于開腹手術。但本研究結果中兩組其手術操作時間差異無統計學意義，與高明霞等[3]系統研究結果一致。兩種手術操作時間沒有明顯區別的原因可能為：異位妊娠大多合并有內出血伴大量凝血塊，腹腔鏡下用沖吸管清除凝血塊較開腹慢且費時；術者對腹腔鏡技術掌握的熟練程度也是導致手術時間長的因素。本研究中腹腔鏡組的術中出血量和住院天數、休假天數均少于開腹手術組，排氣時間亦早于開腹手術組，可能和下列因素有關：腹腔鏡組手術切口小，且單雙極電凝可對手術切口及時止血，從而避免切口大量出血。另外腹腔鏡手術創口小，對患者胃腸道的刺激小，也有利于機體功能恢復。此外因腹腔鏡組患者入院時多數生命體征平穩，住院觀察等待化驗結果以決定治療方案或藥物保守治療失敗后再手術，亦可能會影響其住院時間。本研究中腹腔鏡組的輸卵管保留率為96.77%，明顯高于開腹手術組的57.69%，提示對于有生育要求的婦女來說腹腔鏡手術可能是一種更佳的選擇。

3.2 腹腔鏡治療異位妊娠的衛生經濟學評價

在國外發達國家，腹腔鏡手術已經成為治療異位妊娠的一種主要手術方式[4]。但在國內由于腹腔鏡手術設備和器械的特殊性，其手術費用較高，腹腔鏡治療異位妊娠主要在大型醫院及經濟富裕地區開展。按照衛生經濟學的研究原則，就一種疾病而言，總費用（成本）不僅包括直接醫療費用，還包括直接非醫療費用和誤工費。本研究顯示，腹腔鏡手術直接醫療費用雖較開腹手術高，但由于兩組患者的住院時間和誤工時間有明顯差異致使直接非醫療費用和誤工費用有明顯差異，故兩組患者的醫療總費用相比，腹腔鏡組費用為（8756.46±1486.22）元比開腹組的 （8518.02±1406.77）元略高，但尚未達到顯著性水平 （P=0.056）。從誤工費的計算方法中我們可以得知，誤工費的高低是和當地的人均收入水平及誤工時間成正比的，人均收入水平越高，誤工時間越長，誤工費就越高。就目前惠州市在職職工的人均收人水平來看，腹腔鏡手術總成本要低于開腹手術。同時也提示對推廣腹腔鏡手術在異位妊娠治療中的應用，尤其是在經濟欠發達地區的推廣，有著重要的衛生經濟學價值。

綜上所述，雖然腹腔鏡異位妊娠手術住院直接醫療費用高于開腹手術，但由于腹腔鏡手術損傷小、出血少、住院時間短、術后康復快、誤工時間短，其非醫療費用少于開腹手術，腹腔鏡手術并不增加患者的經濟負擔。從經濟學角度看，選擇腹腔鏡手術具有更佳的成本效果，是醫患雙贏的選擇。

[1]李文,劉彥.輸卵管妊娠腹腔鏡手術的衛生經濟學分析[J].第二軍醫大學學報,2003,24(3):282-284.

[2]韓素云,袁鵬,張莉等.腹腔鏡下異位妊娠手術的衛生經濟學研究[J].腹腔鏡外科雜志,2007,12(5):404-406.

[3]高明霞,高琦,賈嬌等.腹腔鏡手術與開腹手術治療異位妊娠療效比較的系統評價[J].中國循證醫學雜志,2009,9(9):994-1000.

[4]Hoover KW.Trends in the Diagnosis and Treatment of Ectopic Pregnancy in the United States[J].Obstet Gynecol,2010,115(3):495-502.