無創機械通氣治療急性心源性肺水腫的臨床療效觀察

周長高* 周 兵 李 勇 葛恒松 吳開霞 高新春

江蘇省沭陽縣人民醫院心內科（223600）

急性心源性肺水腫（ACPE）是內科常見的急危重癥[1,2]，傳統的搶救措施是讓患者呈坐位或半臥位并給予鎮靜、吸氧、利尿、擴血管以及洋地黃等藥物的應用。但只能挽救部分患者的生命，仍有很高的病死率。最近有些研究表明無創機械通氣對ACPE的治療有明顯的療效，還可以避免有創通氣帶來的并發癥[3,4]。但是其他的一些研究并不支持這樣的結論[5-7]，因此我們進行了一項隨機對照研究，觀察無創機械通氣和傳統的方法在治療ACPE的生命體征指標，動脈血氣指標改善以及臨床癥狀緩解等方面有無差別。

1 資料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對象

2008年7月至2010年6月在沭陽縣人民醫院心內科住院的ACPE患者74例，傳統治療組35例（男性22例，女性13例），年齡30～85歲，平均（59±11）歲，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病12例，擴張型心肌病7例，風濕性心臟瓣膜病8例，高血壓性心臟病7例，老年退行性瓣膜病1例。無創通氣組39例（男性25例，女性14例），年齡25～88歲，平均（60±10）歲，其中冠狀動脈粥樣硬化性心臟病13例，擴張型心肌病8例，風濕性心臟瓣膜病10例，高血壓性心臟病8例。

1.1.2 入選及排除標準

急性心源性肺水腫的入選標準包括：①所有患者均有進行性呼吸困難，嚴重者端坐呼吸急促，伴有口唇發紺，大汗淋漓，煩躁不安，雙肺濕性ā音均超過50%以上（部分患者還可出現支氣管痙攣和哮鳴音），多數表現為咳吐粉紅色泡沫樣痰、心功能均達到Ⅳ級（NYHA分級） 或心力衰竭Killip分級Ⅳ級；每分鐘的呼吸頻率＞30次；使用呼吸機，血氧飽和度達到90%[8,9]。排除的標準包括：立即需要氣管插管；收縮壓＜90mmHg；腦卒中；左心室心律失常；危及生命的低氧血癥（血氧飽和度＜80%）；急性心肌梗死；可能的血栓形成；嚴重的慢性腎功能衰竭；氣胸[10]。

1.2 方法

1.2.1 治療措施

表1 傳統治療組與無創通氣組的各項血氣分析指標的比較（傳統治療組n＝35，無創通氣組 n＝39）

表2 傳統治療組與無創通氣組之間的心率、血壓、呼吸的比較

表3 隨機分組后1h、2h的傳統治療組與無創通氣組之間的自覺癥狀緩解情況及24h總病死率的比較

傳統治療組采用端坐位，給予高流量鼻導管吸氧或面罩吸氧，同時給予鎮靜劑、利尿劑、血管擴張劑、洋地黃等藥物治療。無創通氣組在采取以上措施的同時給予無創呼吸機機械通氣治療。

1.2.2 呼吸機連接方式及通氣模式

均使用面罩，選擇模式SMV加PEEP。呼吸時間比值為1.0∶1.5，PEEP 10～14cmH2O，吸氧濃度40%～100%，潮氣量8～10mL/（kg·min）。維持SaCO2在90%以上則認為治療有效[11]。

1.2.3 撤機方法

待患者病情穩定，肺部ā音基本消失，缺氧改善，心率、血壓、自主呼吸平穩、血氣分析正常后可嘗試撤機，并根據患者的具體情況確定下一步的治療方案。

1.2.4 觀察指標

兩組患者治療后的病情變化，包括生命體征（心率、血壓、呼吸頻率），動脈血氣指標（pH、PaO2、SaCO2、PaCO2）的變化及臨床癥狀緩解率、24h總病死率。

1.2.5 統計學方法

應用SPSS13.0軟件進行數據處理，數據表示為平均數±標準差，對兩組之間的數值進行t檢驗，所有的檢驗都是雙側的，P＜0.05被認為有統計學意義。

2 結 果

在隨機分組前，兩組的動脈血氣指標（pH、PaO2、SaCO2、PaCO2）分別為（7.24±0.10）、（82.1±8.5）、（49.2±12.1）、（46.2±5.1） （傳統治療組），（7.23±0.11）、（81.4±9.8）、（48.1±14.2）、（47.4±5.2） （無創通氣組），兩組之間不存在統計學差異。隨機分組1h，兩組的平均心率、平均動脈壓、平均呼吸分別為（7.28±0.09）、（84.4±7.9）、（54.6±10.3）、（40.9±4.6） （傳統治療組），（7.31±0.08）、（91.0±6.5）、（73.3±9.5）、（38.6±4.2） （無創通氣組），兩組之間存在統計學差異。隨機分組2h，兩組的平均心率、平均動脈壓、平均呼吸分別為（7.32±0.07）、（86.2±7.1）、（79.8±9.4）、（36.4±5.1）（傳統治療組），（7.39±0.06）、（94.2±5.6）、（92.2±8.1）、（31.9±4.8） （無創通氣組），兩組之間同樣存在統計學差異 （表1）。

在隨機分組前，兩組的平均心率、平均動脈壓、平均呼吸分別為（134.3±16.5）、（143.5±19.3）、（30.7±4.9）（傳統治療組），（135.2±17.0）、（143.9±19.1）、（30.8±5.1）（無創通氣組），兩組之間不存在統計學差異。隨機分組后1h，兩組的平均心率、平均動脈壓、平均呼吸分別為（120.5±15.6）、（138.3±18.1）、（26.6±3.2）（傳統治療組），（102.2±15.1）、（120.1±17.2）、（20.3±2.3）（無創通氣組），兩組之間存在統計學差異。隨機分組2h，兩組的平均心率、平均動脈壓、平均呼吸分別為（115.5±14.3）、（128.1±16.1）、（23.1±3.2）（傳統治療組），（88.3±12.8）、（110.3±10.4）、（19.2±1.9）（無創通氣組），兩組之間同樣存在統計學差異 （表2）。

在隨機后1h，傳統治療組和無創通氣組的癥狀緩解率分別為60.6%和76.2%，而在隨機后2h的時候，兩組的癥狀緩解率分別為82.1%和90.5%，在兩個時間點兩組之間均存在明顯的統計學差異。除此之外，兩組的24h的總病死率分別為20%和5.3%，兩組之間同樣存在統計學差異（P＜0.01） （表3）。

3 討 論

本研究表明，應用無創機械通氣能糾正低氧血癥、減少CO2潴留、升高pH值，有助于降低血壓、減慢心率，從而改善癥狀，最終使急性心源性肺水腫患者的病死率下降。

急性左心力衰竭時肺毛細血管靜水壓突然升高，大量漿液外滲至肺間質和肺泡內，引起肺泡通氣和換氣功能障礙，從而導致低氧血癥和CO2潴留，嚴重的低氧血癥將加重心功能的損害，并導致肺淤血的加重，患者進而出現呼吸困難，心率加快。由于肺泡通氣和換氣功能障礙導致肺毛細血管壓增加及肺順應性下降，通氣/血流比值及肺通氣功能進一步惡化，從而形成惡性循環[11,15]。

Calfee等[16-21]觀察到無創通氣可以使動脈血氣以及生命體征（心率、動脈壓、呼吸頻率）的各項指標回到正常的水平，同時認為對動脈血氣及生命體征各項指標的持續監測是很有必要的。根據研究，我們在隨機分組后1和2h分別觀察無創通氣組和傳統治療組之間的各項動脈血氣和生命體征指標之間有無差異，結果我們發現兩組在隨機分組的1和2h都存在明顯的統計學差異，表明無創通氣對于急性心源性肺水腫患者的動脈血氣及生命體征指標的恢復起到重要的作用，這與Calfee等[19]的研究是一致的。

無創機械通氣可以迅速有效的減輕肺水腫，糾正低氧血癥，使各項動脈血氣及生命體征指標恢復到正常，進而使心功能衰竭癥狀迅速緩解，最終使急性心源性肺水腫患者的24h總病死率下降[13-15]。

雖然有研究表明與傳統方法治療相比，無創通氣并沒有帶來益處，但是在他們的研究中[5]提供的壓力數值較其他研究提供的壓力的偏低，同時生命體征及動脈血氣指標的基線與其他的研究也存在差異，除此之外還有可能與許多急診中心的無創通氣的經驗不足存在相關性。

對于病情危重、血壓過低或有嚴重不穩定心律失常、神志不清、煩燥不安、不合作、泡沫痰多、不能耐受無創通氣者應給予有創通氣治療[22]。理想的無創通氣應該是在氧合指數改善的同時，使心率減慢，心輸出量增加，血壓趨于穩定。隨著機械通氣在臨床的使用，尤其是高性能呼吸機的普及，為臨床急危病證的搶救提供了有效的手段。

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