腰-硬聯合麻醉對剖宮產術出血量及子宮收縮的影響

黃孫標 蘇瑞奇 李協佐 歐紅新

1 廣西玉林市第二人民醫院麻醉科（537000）

2 廣西玉林市第二人民醫院婦產科（537000）

腰-硬聯合麻醉（combined spinal-epidural anesthesia，CSEA）具有起效快、鎮痛完善，肌松滿意，有利于胎兒娩出等優點，而廣泛用于剖宮產術[1-3]。但由于腰麻比硬膜外麻醉有更強的肌松作用[2]，這是否會影響娩出胎兒后子宮收縮力并增加子宮出血量，目前未見有關研究報道。本研究采用CSEA行選擇性剖宮產術，觀察CSEA對剖宮產手術術中出血量及子宮收縮的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇擬行剖宮產術足月妊娠產婦60例，均為單胎初產，孕38～41周，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡23～35歲，平均（25.8±23）歲，體質量54～72kg，平均（61.9±7.3）kg。無妊娠高血壓綜合征及異常出血史，無心、肺、肝、腎疾病，術前凝血功能檢查正常。隨機分為CSEA組和EA組，每組30例。

1.2 麻醉方法

免術前用藥。產婦入室后無創監測BP、HR、RR、ECG及SpO2。開放上肢靜脈輸液，給予復方氯化鈉溶液6～8mL/kg及6%羥乙基淀粉（賀斯）6～8mL/kg在30～45min輸注完畢。產婦左側臥位，兩組均選用L2～3間隙穿刺。CSEA組在硬膜外穿刺成功后，置入25G腰穿針，見腦脊液溢出后，以0.2mL/s注入0.5%布比卡因6.0～7.5mg。EA組硬外穿刺成功后向頭側置管3～4cm，排除脊麻后，分次硬膜外腔注入0.5%布比卡因共10～12mL。兩組麻醉平面上界均控制在T6以下。

若收縮壓小于90mmHg，或下降幅度＞基礎值20%時給予麻黃堿5～10mg靜脈注射，提升血壓；心率＜60次/分者，給予阿托品0.2mg靜脈注射。胎兒娩出后，常規子宮體注射縮宮素20U，若宮縮乏力時再酌情靜脈滴注縮宮素。

1.3 監測指標

觀察兩組產婦阻滯平面、麻醉后低血壓，心動過緩發生率。檢測兩組產婦手術前、后血紅蛋白（Hb）濃度、紅細胞比容（Hct）值。記錄子宮出血量（以吸引瓶吸引量、產道出血量及血墊黏血量三者共作為計算量）及縮宮素用量。

1.4 統計分析

2 結 果

2.1 兩組產婦身高、體質量、年齡、手術時間及術中輸液量等情況見表1，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。阻滯平面：CSEA組上界T8～T6，下界S5；EA組上界T10～T8，下界L5～S3。麻醉后低血壓情況：CSEA組4例（13.3%），EA組3例（10%）。麻醉后心動過緩情況：CSEA組2例（6.6%），EA組2例（6.6%）。兩組產婦手術前、后Hb、Hct值及術中出血量與縮宮素用量見表2，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組產婦子宮收縮均良好，無宮縮乏力病例。

3 討 論

循證醫學研究初步證明，無論選擇性或急診剖宮產手術的麻醉選擇，從麻醉對母體和新生兒的影響考慮，區域阻滯優于全身麻醉[4]。硬膜外阻滯和脊麻都是常用的麻醉方法。由于脊麻起效快，作用確切，肌松更完善，所以被廣泛應用于擇期或急診剖宮產手術。但單次腰麻不能滿足術后鎮痛要求。CSEA則具有腰麻和硬膜外麻醉兩者的優點，彌補了各自的不足。因此，產婦要求術后鎮痛者，采用CSEA。

剖宮產手術時，由于妊娠子宮血液循環十分豐富和子宮血管擴張，手術切開子宮后容易出血。如胎兒娩出后子宮收縮不良，則出血量增加。因此，一般在娩出胎兒后給予縮宮素子宮體注射，以促進子宮收縮。子宮受交感神經和副交感神經支配，其收縮運動的交感神經來自T5～T10脊髓節段[5]，剖宮產手術無論采用腰麻或硬膜外麻醉，感覺阻滯平面一般要求達T8水平，而交感神經阻滯平面比感覺神經平面更高1～2個節段，理論上對子宮收縮運動有一定影響。但平滑肌的收縮運動與骨骼肌不同，其收縮運動主要依賴自身的生理狀態和興奮性，而脊髓交感傳出神經纖維，對平滑肌收縮力影響輕微，因此采用硬膜外麻醉或腰麻行剖宮產手術時對子宮收縮運動的影響輕微。臨床觀察到，生產時子宮的反應最高，收縮力最強[6]。有研究資料表明，剖宮產手術的出血量，采用硬膜外麻醉者少于全麻[7,8]。

表1 兩組產婦身高、體質量、手術時間及術中輸液量（±s）

表1 兩組產婦身高、體質量、手術時間及術中輸液量（±s）

組 別 例數 年齡(歲) 身高(cm) 體質量(kg) 手術時間(min) 術中輸液量(mL)EA組 30 25.2±2.7 157.5±3.2 66.1±6.7 55.3±4.2 997.6±160.7 CSEA組 30 26.3±1.9 156.7±5.3 65.7±7.9 54.6±6.1 1013.2±157.9

表2 兩組產婦手術前、后血Hb、Hct值、術中出血量及縮宮素用量（±s）

表2 兩組產婦手術前、后血Hb、Hct值、術中出血量及縮宮素用量（±s）

組 別 例數 Hb(g/L) HCT(%) 子宮出血量(mL) 縮宮素用量(U)手術前 術后 手術前 術后EA組 30 122.2±7.1 108.7±5.2 33.2±1.6 30.3±1.9 285.4±53.2 23.3±2.8 CSEA組 30 119.8±8.6 107.5±7.1 32.8±2.0 29.7±1.7 307.9±61.3 24.9±3.9

本研究觀察到CSEA組術中平均出血量為（307.9±61.3）mL屬正常范圍，與EA組比較，出血量和縮宮素用量均無顯著差異（P＞0.05）。表明CSEA對剖宮產手術的出血量及子宮收縮運動無顯著影響，只要麻醉平面控制在T6以下，CSEA可安全用于剖宮產術。

[1] 金沐,陳秉學,譚潔芳,等.0.75%羅比卡因與0.75%布比卡因腰麻-硬膜外聯合麻醉應用于剖宮產手術的評價[J] . 中華麻醉學雜志,2001,21(6)： 337-339.

[2] 周偉,孫德海,黃海波,等. 腰麻-硬膜外聯合麻醉對剖宮產母嬰

腎素-血管緊張素-醛固酮系統的影響[J] .中華麻醉學雜志,2003,23(1)：12-15.

[3] 呂潔,陳霞,劉秀芳,等.腰麻-硬膜外聯合麻醉在急診剖宮產術的應用[J] .臨床麻醉學雜志,2006,22(6)：474-475.

[4] Fleisher LA著.Ling Qun Hu主譯.循證臨床麻醉學[M] .北京：人民衛生出版社,2007： 375-377.

[5] 莊心良,曾因明,陳伯奎.現代麻醉學[M] .3版.北京： 人民衛生出版社,2003：2604-2605.

[6] 鄭懷美. 婦產科學[J] .3版. 北京： 人民衛生出版社,1991：512.

[7] Arcario T,Greene M,Ostheimer Gw,et al. Risks of placenta previa/accreta in patients with patients with previous cesarean deliveries[J] .Anesthesiology,1988,69(5)：659.

[8] Abboud TK,Gerard C,Go A,et al. Anesthesia for placenta previa at womeds hospital： a 3 gear survey[A] . In： Proceedings of the Twenty-fifth Annual Meeting of the SOAP[C] .1993.19.