MIPPO與切開復(fù)位內(nèi)固定在治療脛骨遠端骨折中的療效比較

陳春林

湖南省澧縣人民醫(yī)院（415500）

脛骨骨折大多數(shù)是由高速、高能創(chuàng)傷等暴力引起，軟組織損傷嚴重，加上骨折線接近踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面，脛骨骨折尤其是脛骨中下1/3骨折，經(jīng)常發(fā)生骨折延遲愈合甚至不愈合，自2004年1月至2009年2月間，我們分別采用切開復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定和MIPPO技術(shù)治療脛骨遠端骨折42例，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

所有病例均為澧縣人民醫(yī)院骨科住院患者，本組42例，男29例，女13例，年齡19～63歲，平均39歲。致傷原因：高處墜落傷21例，車禍傷11例，摔傷6例，重物砸傷3例。均為閉合性骨折且骨折有不同程度的移位。AO分型：A型 12例，B型21例，C型9例。分為兩組，A組24例，行MIPPO技術(shù)結(jié)合鎖定鋼板治療，B組18例，行切開復(fù)位解剖型鋼板內(nèi)固定，傷后至手術(shù)時間為傷后3～9d，平均7d。兩組患者在年齡、性別等方面無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2 治療方法

A組選擇脛骨遠端前外側(cè)弧形切口，長約15cm，切開脛前組織和骨膜，顯露骨折端，清理骨折內(nèi)血塊，盡可能做到解剖復(fù)位，植入脛骨遠端解剖型鋼板，螺釘固定，沖洗放置引流，逐層縫合切口。B組C形臂 X線機下間接復(fù)位（如合并有腓骨骨折先行腓骨切開復(fù)位內(nèi)固定），于骨折近端脛骨前內(nèi)側(cè)縱向切一1.0～1.5cm切口，深達骨膜外，以備鋼板插入。用長組織剪在深筋膜與骨膜之間分離至合適長度，建立皮下隧道。選擇適當長度的LCP接骨板，預(yù)彎后經(jīng)隧道穿經(jīng)骨折部位，C形臂X線機下觀察 LCP與脛骨的位置。透視滿意后，首先在鋼板近端做約1cm小切口，克氏針臨時固定，于鋼板遠端釘孔透視下擰入1枚鎖定螺釘固定，再用等長的鋼板于皮外準確定位釘孔，并做小切口擰入鎖定螺釘或標準螺釘固定。不需要固定所有釘孔，于骨折兩端分別固定3～4枚螺釘即可。

1.3 術(shù)后評估

術(shù)后觀察切口愈合情況，術(shù)后6周復(fù)查X線片并根據(jù)骨折愈合情況進行隨訪復(fù)查至骨折骨性愈合，按照Johner-Wruhs標準[1]對術(shù)后療效進行評定。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，等級資料用Ridit分析，計數(shù)資料用χ2檢驗，計量資料用t檢驗或秩和檢驗。

2 結(jié) 果

本組病例隨訪9～12個月，平均10個月。傷口愈合時間 9～23d平均14d。A組術(shù)后并發(fā)切口部分皮膚壞死3例，骨髓炎1例，發(fā)生率16.67%，B組術(shù)后無1例產(chǎn)生并發(fā)癥。骨折愈合時間A組平均（16.0±3.7）周，B組平均（13.0±3.1）周，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異（t=6.235，P＜0.05）。術(shù)后9個月功能評定，B組總體優(yōu)良率高于A組（P＜0.05），見表1。

表1 評定結(jié)果比較

3 討 論

脛骨遠端骨折的手術(shù)治療方法較多，除了傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定外，外固定支架也是可供選擇的方法之一，雖然外固定架技術(shù)治療此類骨折有時也能取得良好的效果，但是長期固定會合并釘?shù)栏腥?、固定釘松動，影響生活質(zhì)量及踝關(guān)節(jié)功能[2-4]。而近年來，隨著生物接骨術(shù)觀念成熟，包括不剝離骨折部位骨膜和軟組織，不強求骨折片復(fù)位，盡可能閉合復(fù)位或功能復(fù)位及有限切開進行內(nèi)固定的微創(chuàng)經(jīng)皮接骨術(shù)（MIPPO）廣泛應(yīng)用于臨床[5]，微創(chuàng)技術(shù)治療脛骨骨折，旨在通過保護骨膜及其周圍軟組織血運，來保證骨折部血液供應(yīng)，達到促進骨折愈合的目的。

3.1 傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的缺陷

脛骨的滋養(yǎng)血管從脛骨干中上1/3交界處進入骨內(nèi)，降支沿髓腔下降發(fā)出分支營養(yǎng)皮質(zhì)骨。當脛骨發(fā)生中下1/3骨折時，髓內(nèi)營養(yǎng)動脈斷裂，供應(yīng)骨折遠側(cè)段的髓內(nèi)血供中斷，只剩下骨膜干骺端血液供應(yīng)系統(tǒng)，如果經(jīng)營養(yǎng)動脈的血循環(huán)和干骺端血管中斷，骨膜血管會增殖，血流量增加，常常伴有骨膜新骨的形成。當髓內(nèi)營養(yǎng)動脈中斷，骨膜從骨干剝離時會發(fā)生整個骨干的皮質(zhì)骨壞死。傳統(tǒng)的脛骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時，由于完全剝離兩骨折端骨膜，僅有的骨膜動脈也遭受破壞，直接中斷骨折遠側(cè)端的血供，使骨折愈合減慢。剝離近折端骨膜時，不但破壞了骨膜供血系統(tǒng)，有時造成滋養(yǎng)動脈在脛骨后方入口處損傷或斷裂，造成近折端髓內(nèi)血供受損。如果骨折的兩端血供中斷，發(fā)生缺血性骨壞死。同時解剖鋼板底面與骨面之間通過螺釘?shù)妮S向壓力形成的巨大摩擦力，易產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松。且手術(shù)切口較大，術(shù)后易發(fā)生切口皮膚壞死、感染、骨不連及關(guān)節(jié)功能障礙等并發(fā)癥[6]。

3.2 微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠段骨折優(yōu)點

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠端骨折符合 BO原則，具有以下優(yōu)點：①微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定術(shù)治療脛骨遠端骨折手術(shù)切口小，外觀美觀。②對骨折端的骨膜及周圍軟組織基本不損傷，很好解決皮膚壞死、鋼板外露等問題[7]。③手術(shù)風險小，減小了醫(yī)源性損傷骨折兩端的血液供應(yīng)的可能性。④創(chuàng)傷小，炎性反應(yīng)輕，術(shù)后患者局部、整體康復(fù)快，住院時間大大縮短。有報道，該方法對治療脛骨干尤其是中下 1/3骨折療效確切[8]。臨床觀察顯示，微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定術(shù)，避免了直接暴露骨折端，最大限度地保護骨碎片活力，使用長接骨板橋接固定，以增加固定強度，避免用力集中，有效地提高骨折愈合率。

3.3 體會

我們體會到MIPPO技術(shù)的運用需注意以下幾點：①術(shù)前的評估嚴格把關(guān)：對于腫脹明顯或脛前皮膚挫傷較重的患者應(yīng)延期手術(shù)，術(shù)前跟骨牽引有利于腫脹消退和骨折斷端復(fù)位。②鋼板長度及置入螺釘數(shù)量選擇應(yīng)遵循長鋼板少螺釘原則。對于粉碎性骨折，鋼板跨度應(yīng)超過 3～4個螺釘孔，對于簡單骨折跨度應(yīng)超過 8～10個螺釘孔[9]。③術(shù)中復(fù)位及皮下隧道放置鋼板操作手法一定要輕柔，切忌損傷骨膜及骨折端軟組織，不能為了片面強調(diào)內(nèi)植物與骨折部的貼附或過多地重視骨折塊的復(fù)位而反復(fù)多次操作，破壞局部血運，其后果可能就是骨折的不愈合[10]。④內(nèi)踝部位的皮下組織較薄，皮膚的伸展性小，術(shù)中應(yīng)盡量保證該部位的良好貼服[11]。⑤康復(fù)為早期活動晚負重。拔除引流后開始膝踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)后一般不需外固定，術(shù)后6周起患肢部分負重，根據(jù) X線復(fù)查情況決定完全負重時間。

綜上所述，與傳統(tǒng)切開復(fù)位解剖剛被內(nèi)固定比較，使用鎖定接骨板結(jié)合MIPPO技術(shù)治療脛骨遠端骨具有骨折愈合時間短、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，利于推廣。

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