手部骨折幾種治療方法的臨床分析

金 華

安岳縣中醫(yī)院（642350）

在骨折事故中，手部發(fā)生骨折的概率最高，大約是全身骨折中的25%，目前治療骨折的方法主要分為兩種，即外固定器治療和內(nèi)固定治療，自2003年至今，我院分別應(yīng)用外固定治療手部骨折18例以及內(nèi)固定治療手部骨折20例，并且都取得了非常好的效果。現(xiàn)在做以下幾點(diǎn)稱述。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 病歷來(lái)源

病患都是我院的住院患者。有18例是通過外固定器治療的，其中男性有16例，女性有2例，年齡分布在18～48歲，平均約24歲。有20例是通過內(nèi)固定治療的，包括石膏和克氏針固定，男患15例，女患5例，年齡在18～47歲，平均23.5歲。

1.1.2 手部骨折部位統(tǒng)計(jì)

通過對(duì)骨折手術(shù)的統(tǒng)計(jì)，其中通過外固定器治療近節(jié)指骨和掌骨骨折的有18例。包括6例近節(jié)指骨處骨折和12例掌骨骨折；通過內(nèi)固定治療的20例也都是近節(jié)指骨骨折和掌骨骨折。包括了13例掌骨骨折和7例近節(jié)指骨處骨折。骨折均是由于外傷造成，其中外固定器中粉碎性骨折5例、單純性骨折8例、經(jīng)關(guān)節(jié)骨折5例；而內(nèi)固定患者中粉碎性骨折6例、單純性骨折有10例、經(jīng)關(guān)節(jié)處骨折4例。

1.1.3 使用器械

外固定器治療采用的是單側(cè)微型外固定器。采用傳統(tǒng)的石膏和克氏針固定內(nèi)固定患處。

1.2 手術(shù)方式

1.2.1 采用外固定器治療手部骨折的方法

臂叢麻醉或指根麻醉下的手術(shù)，對(duì)于閉合性骨折而言，需要在X光的透視下，將骨折處先稍稍的復(fù)位，用低速電鉆采用斜行垂直骨干的方法在靠近骨折線的兩端鉆入2支1.55mm的克氏針，然后接固定器，在萬(wàn)向接頭旋轉(zhuǎn)的作用下，通過2支左右上下且橫向可以移動(dòng)的克氏針，來(lái)糾正骨折處存在的旋轉(zhuǎn)移位、短縮移位以及側(cè)方移位。透視檢查后，若復(fù)位滿意，可以在他人的扶持下，將鋼針固定于骨頭折處兩端并且再次鉆入2支克氏針，擰緊螺栓固定。而對(duì)于開放性骨折，往往需要先清理創(chuàng)傷處，再通過外固定的方法來(lái)閉合骨折處。待骨骼支架結(jié)構(gòu)建立，即可縫合受傷處的皮膚。在穿克氏針的時(shí)候，應(yīng)采取尺背側(cè)徑路方式或者撓背側(cè)徑路鉆入，避開伸指肌腱，以便避免手術(shù)后患者的肢體伸屈功能鍛煉。應(yīng)注意控制克氏針的鉆入深度，保證穿透一側(cè)的骨皮質(zhì)但不穿透另一側(cè)的骨皮質(zhì)為宜。鉆入深度過深容易損傷到指神經(jīng)，而不夠容易造成固定不確實(shí)。骨折固定時(shí)，應(yīng)保持克氏針離骨折處5～10mm，并且支架與手掌、指骨間距離要＜10mm，盡量使骨折的兩端能夠緊密接觸和骨折處的受力均勻。手術(shù)完成后的第1天，手指伸屈功能的鍛煉就可以進(jìn)行。手術(shù)后的第二天，第五天，第七天以及兩周以內(nèi)都要復(fù)查X線片。在骨折處如果存在移位，隨時(shí)可以調(diào)整萬(wàn)向接頭和連接桿上固定夾的連接位置，來(lái)對(duì)骨折處進(jìn)行必要的調(diào)整[1]。

1.2.2 同時(shí)采用克氏針內(nèi)固定和石膏治療骨折的方法

采用氣壓止血帶的方法，進(jìn)行臂叢麻醉，對(duì)于外暴露的創(chuàng)口，要徹底清潔創(chuàng)口并且清理骨折處，采用交叉克氏針穿出骨折兩端的方式再進(jìn)行骨折復(fù)位，再將克氏針穿過骨折處和近骨折皮處，將碎骨片復(fù)位后再進(jìn)行克氏針穿骨。合并的關(guān)節(jié)內(nèi)部骨折盡量要減少克氏針插入關(guān)節(jié)，合并并修復(fù)肌腱。肌腱斷裂方向要保持與利用石膏固定骨折處一致，合并斷裂的指動(dòng)脈。對(duì)于閉合性骨折，需要抬高患肢3～6天，患處的腫脹減輕或消退后才手術(shù)。閉合類骨折的切口要在指?jìng)?cè)或手背側(cè)進(jìn)行，使肌腱側(cè)拉，為了避免骨折斷裂處的骨折愈合速度受到影響，在暴露性骨折端，剝離骨折段應(yīng)盡量減少。螺旋形狀或者斜長(zhǎng)形的骨折，復(fù)位后需用巾鉗來(lái)固定，而后將2～3根克氏針從骨折處兩端垂直骨干的縱軸，采取順時(shí)針交叉的方法穿入，直到穿透另側(cè)皮質(zhì)。多發(fā)性粉碎的骨折通常采取克氏針交叉固定骨干，再把粉碎的骨塊復(fù)位，再利用克氏針固定，通過固定后的患指關(guān)節(jié)，在手術(shù)后通過復(fù)查X線顯示：骨折處緊密對(duì)位、結(jié)合、對(duì)線良好。最后利用石膏或者鋁板輔助來(lái)固定2周，何時(shí)拔除克氏針可根據(jù)骨折愈合的情況而定[2]。

2 結(jié) 果

采用外固定器治療的18例患者骨折處在6～12周內(nèi)全部愈合。采用內(nèi)固定方式治療的20例患者骨折也都裂處愈合并且復(fù)位滿意，克氏針在手術(shù)后3～9周內(nèi)取出，對(duì)于粉碎性骨折平均在8～9周內(nèi)可拔除克氏針，并且沒有造成針道感染，見表1。

表1 骨折愈合時(shí)間

3 討 論

3.1 采用外固定器治療手部骨折

采用外固定器是治療手部骨折的手段之一，所治療的病歷雖然還不是很多，但都取得了可喜的成果。因?yàn)橥夤潭ㄆ鲗?duì)于骨折部位良好的固定，會(huì)使骨折處盡早愈合，它的優(yōu)點(diǎn)是在手術(shù)后外固定器能夠隨時(shí)調(diào)整和加壓。不用擔(dān)心越過關(guān)節(jié)，還可以進(jìn)行一些早期的活動(dòng)。骨質(zhì)可以通過螺紋來(lái)牢牢的固定，不會(huì)使外固定器松動(dòng)。使用外固定器，在骨折的手指功能恢復(fù)上，手術(shù)后就可以進(jìn)行功能鍛煉。它的缺點(diǎn)是：由于外固定器相對(duì)較小，因而操作起來(lái)稍微費(fèi)事一點(diǎn)。此外，比較適合固定較長(zhǎng)骨頭骨折。而不太適合于中節(jié)指骨及遠(yuǎn)節(jié)指骨。總之，外固定器在外科手術(shù)中的使用是將創(chuàng)傷外科和顯微外科在修復(fù)重建外科領(lǐng)域的有機(jī)結(jié)合。創(chuàng)傷外科以及顯微外科的結(jié)合可以使手部組織得到充分的修復(fù)，此外采用堅(jiān)固的外固定，可使骨折的愈合得以保證，這樣患肢就可以進(jìn)行一些早期的鍛煉，從而加快了手功能的恢復(fù)[3]。

3.2 使用石膏固定、克氏針內(nèi)定固定治療手部骨折

克氏針內(nèi)定固定是目前仍被廣泛使用的手部骨折的治療方法，它的優(yōu)點(diǎn)是：軟組織剝離較少，操作簡(jiǎn)便，且適應(yīng)證較廣。可以用于逆時(shí)針交叉的內(nèi)固定骨折，也可用于順時(shí)針經(jīng)皮穿針固定，閉合復(fù)位。采用克氏針內(nèi)固定較容易控制穿針部位和穿針角度，也可避開伸肌腱及關(guān)節(jié)面，這樣對(duì)手術(shù)后功能的鍛煉十分有益，它對(duì)手部骨折的適應(yīng)證比較廣泛。對(duì)于就診時(shí)間短、不復(fù)雜的橫斷粉碎開放性骨折、患處污染輕等均可采用內(nèi)固定治療手術(shù)。以便減輕二次手術(shù)的痛苦，它的價(jià)格也便宜，比較容易被患者所接受，適合在基層醫(yī)院中推廣使用。克氏針內(nèi)固定的目前存在的缺點(diǎn)是：比較容易松動(dòng)，進(jìn)而會(huì)引發(fā)針道的感染，對(duì)于不熟練的操作者容易固定肌伸腱腱帽，這樣會(huì)影響功能康復(fù)和掌指關(guān)節(jié)的活動(dòng)等并發(fā)癥[4]。

3.3 功能鍛煉

3.3.1 功能性鍛煉的作用

3.3.1.1 對(duì)骨組織以及骨折愈合的影響

功能性鍛煉是提高骨折部位組織修復(fù)能力和增強(qiáng)骨質(zhì)代謝的最有效的措施。這是因?yàn)檎Ｈ说墓琴|(zhì)代謝一般受全身功能性活動(dòng)和肢體活動(dòng)的影響，進(jìn)而保持平衡的狀態(tài)。但是當(dāng)手部固定或者骨折而造成功能性運(yùn)動(dòng)受限時(shí)，骨鈣、血漿鈣以及體液鈣之間的交換就會(huì)產(chǎn)生負(fù)平衡，時(shí)間久了容易造成局部的骨質(zhì)疏松。

3.3.1.2 對(duì)血液運(yùn)行的影響

通常在手部發(fā)生骨折后，周圍的血管就會(huì)立即擴(kuò)張，從而造成骨折處和骨折處周圍充血。采用骨折固定以及提前對(duì)骨折處進(jìn)行功能性鍛煉，來(lái)充分發(fā)揮肌肉對(duì)血液的循環(huán)作用和肌源的調(diào)節(jié)作用，促進(jìn)患處軟組織生長(zhǎng)和骨內(nèi)血液循環(huán)。在氧源充足的條件下，骨折處局部葉組織細(xì)胞分化，骨細(xì)胞的數(shù)量增多，從而可保證成骨細(xì)胞的骨基質(zhì)形成以及鈣化，可以迅速生成新生骨。

3.3.1.3 對(duì)骨折斷端的影響

持續(xù)性的生理壓力能夠促進(jìn)骨組織的生長(zhǎng)，進(jìn)而加速骨折的愈合。采用小夾板局部外固定的方法，是發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)作用而不是采取簡(jiǎn)單的機(jī)械加壓，患者可以在外固定裝置的控制下，來(lái)進(jìn)行有效的鍛煉，隨著骨干的長(zhǎng)軸處肌群生理性的一緊一松，骨折處的上下關(guān)節(jié)就能較自如地進(jìn)行一伸一屈的活動(dòng)，周期性應(yīng)力刺激骨折處，有利于骨質(zhì)的形成和新骨的力線調(diào)整。

3.3.1.4 對(duì)關(guān)節(jié)的影響

評(píng)定骨折治療效果和促使骨折愈合和一個(gè)重要標(biāo)準(zhǔn)就是關(guān)節(jié)活動(dòng)。關(guān)節(jié)被長(zhǎng)期固定是造成骨折治療后的關(guān)節(jié)后遺癥主要原因之一。因此只要在治療的過程中關(guān)節(jié)可以正常的活動(dòng)，這樣滑膜就不會(huì)粘連，關(guān)節(jié)囊也不會(huì)攣縮，即便在關(guān)節(jié)處有水腫和血塊，對(duì)關(guān)節(jié)的正常活動(dòng)也不會(huì)有影響。

3.3.2 功能鍛煉的原則和方法

3.3.2.1 必須把促進(jìn)骨折的愈合和骨對(duì)位作為前提。然后根據(jù)骨折的具體情況，進(jìn)行有益于骨折恢復(fù)的活動(dòng)，杜絕不利于骨折愈合的活動(dòng)。

3.3.2.2 必須把恢復(fù)手生理功能作為中心。通過練功時(shí)緊握拳頭來(lái)鍛煉筋束骨從而恢復(fù)手握物拿物的生理功能。

3.3.2.3 應(yīng)從骨折固定后就貫穿整個(gè)治療恢復(fù)過程，通過循序漸進(jìn)、逐漸加強(qiáng)的方法進(jìn)行功能鍛煉，從而恢復(fù)肢體功能。

3.3.2.4 功能鍛煉必須要按照醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行，同時(shí)還要充分發(fā)揮患者的主觀能動(dòng)性，以便患者知曉和掌握正確的鍛煉方式，加快骨折的愈合和恢復(fù)。

3.3.2.5 功能鍛煉要明顯疼痛為度，鍛煉的時(shí)候必須避免與骨折處方面相同的運(yùn)動(dòng)，以防骨折處再度移位。

4 結(jié) 語(yǔ)

手掌、指骨骨折在手外科手術(shù)中都是較為常見的，骨折后一般采用傳統(tǒng)的克氏針內(nèi)固定和石膏固定的治療方案，然而在近年來(lái)應(yīng)用外固定器的方法卻成為治療手部骨折新的治療手段，而且以及取得了很好的臨床效果[5,6]。醫(yī)師應(yīng)該根據(jù)患者實(shí)際病情，綜合考慮各個(gè)方面的因素，在征求患者意見的情況下采用合理的治療方法，并且注重功能鍛煉，從而使患者快速和健康的恢復(fù)。

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