甲狀腺素治療對甲狀腺功能低下患者自主神經系統的影響

賀衛國

河南煤化集團信壁煤業公司總醫院藥劑科（458000）

甲狀腺激素對心臟和外周血管系統的作用是十分重要的，甲狀腺功能低下可直接或間接影響這些系統的功能[1]。甲狀腺功能低下不僅可引起心臟或血管功能改變，也可引起心臟和血管系統自主神經調節的變化[2]。臨床研究表明，甲狀腺功能增強或低下可引起交感神經系統增強或減弱。甲狀腺功能低下的特征性表現為心動過緩、心臟順應性下降、脈壓差值變小，眼瞼下垂與產熱低下提示腎上腺激素分泌不足。而甲狀腺激素過多則引起交感神經反應增強。研究表明甲狀腺功能低下時腎上腺激素反應過低可引起血漿去甲腎上腺水平增高[3]。交感神經系統活動的改變主要表現為心臟和外周血管對腎上腺激素反應的改變[4]。甲狀腺激素不足可導致BP增高以及引起交感和副交感神經系統活動改變，應用甲狀腺激素治療可恢復正常[5]。

甲狀腺功能低下患者常常伴有舒張壓增高，血脂異常等，促發動脈粥樣硬化形成[6]。典型的甲狀腺功能低下患者加速動脈硬化進度，導致冠心病，可能與高血壓和高脂血癥和高兒茶酚胺等有關[7]。有作者證實心臟交感神經系統功能低下與甲狀腺激素不足有明顯關聯[8,9]，但也作者認為甲狀腺功能低下患者常出現高水平的迷走神經張力的自主神經異常[10]。

本研究的目的在于評價甲狀腺功能低下患者治療前后自主神經功能的改變和血脂變化。

1 資料與方法

1.1 一般資料

30例診斷為甲狀腺功能低下患者參與試驗，年齡（32.7±9.6）歲，男11例，女19例。甲狀腺功能低下的診斷根據患者病史、臨床檢查和血清T3、T4和TSH水平[11]。記錄患者治療前和治療后3個月后的臨床資料。排除患有其他影響與自主神經功能的疾病如糖尿病、腎臟疾病、精神系統疾病或心血管疾病者。本研究得到醫院醫學倫理學委員會批準。所有患者均填寫知情同意書。

1.2 自主神經功能試驗

基礎心率變異、Valsalva 變異、應激試驗、握手試驗。 記錄ECG（標準12導聯）和血壓水平。

1.2.1 基礎心率變異

患者靜息平臥5min，記錄ECG II導聯1min。測定R-R間隔時間、最小間隔和最大間隔值。根據R-R最大和最小間隔值的差計算1min的心率變異。

1.2.2 副感神經活動試驗

1.2.2.1 深呼吸時的心率變異

患者由平臥轉為側臥記錄ECG1min，然后讓患者開始深呼吸，連續1min 6次（吸5s呼5s）。檢查結果以吸氣期間6min R-R最小間隔平均值與呼氣期間6min R-R最大間隔平均值比值表示。

1.2.2.2 站立后第30次與第15次心搏R-R間期比值（30/15比值） 患者平臥5min，然后轉為站立位，記錄ECG II導聯，計算30/15比值。即第30次心率最大R-R間隔與第15次心率最小R-R間隔的比值。

1.2.2.3 Valsalva 比值

受試對象進行Valsalva動作15s，共3次，每次間隔5min。進行Valsalva試驗前記錄ECG 1min（靜息），Valsalva試驗期間（15s）及站立后60s再記錄一次。Valsalva 比值 =站立后最大 R - R 間隔/站立期間最短R - R 間隔。取3次Valsalva試驗的平均值。

1.2.3 交感神經活動試驗

1.2.3.1 體位改變試驗

用汞柱式血壓計記錄平臥位血壓值（2次），此后站立位2min測量并記錄血壓。計算收縮壓和舒張壓變化值。

1.2.3.2 持續握手試驗

受試對象取坐位進行試驗，測量3次血壓取平均值。用握力計記錄最大隨意收縮參數。保持最大限度的30%力度維持2～3min。在對側肢體記錄試驗期間血壓值。開始試驗前、試驗期間均取3次最高血壓的平均值。

1.3 實驗室檢查

1.3.1 甲狀腺激素

血清游離T3、T4和TSH測量由本院臨床實驗室完成。定量分析血清游離T4和T3水平測定TSH水平采用放射免疫分析法。

1.3.2 血脂檢查

1.3.2.1 總膽固醇測定

取96孔酶標板一塊，用2μL超微定量移液器于測定孔內加待檢血清2μL，標準孔內加標準液2μL，空白孔內加蒸餾水2μL（可加可不加，不影響測定結果），各孔加酶應用液200μL，混勻，置37℃10min后，置酶標生化多功能分析儀測量室內，波長505nm/650nm，測量各孔總膽固醇含量。

1.3.2.2 ①三酰甘油測定：精密取血清或標準溶液0.1mL，加內標溶液0.1mL、1moL/L氫氧化鈉0.2mL和異丙醇0.6mL，混勻，置50℃水浴中溫育30min。加0.33moL/L硫酸0.6mL、0.3mol/L鎢酸鈉0.3mL，充分混合后離心。取上清液0.2mL，加8mol/L氫氧化鈉0.2mL，置沸水浴中加熱15min。加1%辛基硫酸鈉0.1mL、苯甲酰氯80μL和正己烷0.5mL，在旋渦式混合器上快速混合15min。取正己烷層用于色譜分析。②游離甘油測定：精密取血清或標準溶液0.1mL，加內標溶液0.1mL，混勻，加0.33mol/L硫酸0.1mL、0.3mol/L鎢酸鈉0.1mL，充分混合后離心。取上清液0.2mL，按上述過程進行衍生。采用由HP 1100系列單元泵、自動進樣器、紫外檢測器和化學工作站組成的高效液相色譜儀（Hewlett Packard, Waldbronn, 德國）進行色譜分析。色譜柱為Spherisorb苯基柱5μm，4.6mm （150mm）（大連依利特科學儀器公司填裝），流動相為含1%異丙醇和0.5%乙腈的正己烷，流速1.2mL/min，檢測波長230 nm。

1.3.2.3 低密度脂蛋白膽固醇

根據公式計算：LDL=總膽固醇-（HDL-C+VLDL-C）。

1.4 統計學處理

采用SPSS-13.0統計軟件對數據進行配對t檢驗。

2 結 果

治療前后患者的副交感活動情況見表1。甲狀腺功能低下患者治療后所有副交感活動指標均明顯改善。

表1 甲狀腺功能低下患者治療前后副交感神經活動參數比較（±s）

表1 甲狀腺功能低下患者治療前后副交感神經活動參數比較（±s）

注：*P＜0.01；**P＜0.001

參數 治療前 治療后BHRV（次/min） 11.4±9.9 21.0±5.0**E/I比值 1.4±0.2 1.6±0.1*30/15比值 1.2±0.1 1.5±0.1**Valsalva比值 1.4±0.2 1.7±0.2*

患者治療前后的交感神經系統活動情況見表2。治療后與治療前相比，體位激發試驗期間患者在平臥位時收縮壓和舒張壓均明顯降低，持續握手試驗后舒張壓變化顯著。

表2 治療前后患者血壓變化情況比較（mmHg，±s）

表2 治療前后患者血壓變化情況比較（mmHg，±s）

注：**P＜0.001

參數 治療前 治療后臥位SBP 127.4±9.1 111.0±8.0**臥位DBP 86.4±4.2 80.6±5.1**SBP變化值 7.2±2.1 8.5±2.1**DBP差值 17.4±2.3 20.1±2.2**

治療后血清游離T3和T4水平顯著增高，TSH水平下降，見表3。

表3 治療前后患者血甲狀腺激素水平比較（±s）

表3 治療前后患者血甲狀腺激素水平比較（±s）

注：*P＜0.01；**P＜0.001

參數 治療前 治療后T3（pg/L） 1241.4±739.1 3231.0±458.2**T4（ng/L） 18.4±11.2 40.6±15.1*TSH（μIU/L） 37161.2±2312.1 1128.5±132.1**

治療前患者膽固醇和LDL水平增高,治療后顯著下降。三酰甘油水平也明顯下降，見表4。

表4 治療前后患者血脂水平比較（g/L，±s）

表4 治療前后患者血脂水平比較（g/L，±s）

注：*P＜0.06

參數 治療前 治療后TC 2.4±0.4 1.7±0.2*TG 6.8±2.2 5.6±1.1*LDL 1.4±0.1 1.1±0.1*

3 討 論

自主神經系統（ANS）即交感和副交感神經對體體心血管功能有重要作用。自主神經系統的功能失常可影響人體健康[11]。甲狀腺激素對心血管功能具有重要作用，可通過自主神經功能改變而發揮作用。自主神經通過調節竇房結功能、心臟的收縮和舒張功能及周圍阻力而影響人體健康[12]。

本研究發現，治療后甲狀腺功能低下患者副交感活動顯著增強，接近正常水平。另一方面，交感神經活動也明顯改善。治療后甲狀腺功能基本恢復正常，而且脂代謝參數全部達到正常水平。

心率變異可通過兩種途徑評估：計算R-R間隔時閾分析或頻譜分析。這兩種方法均需要R波的精確測量。 這些分析可采用較短的ECG或24hECG記錄。

本研究采用短期變異指標即記錄1min ECG作心率變異的時閾分析。結果表明甲狀腺功能低下患者心度變異性減低。這 一結果提示患者存在較低的副交感（迷走）張力或增強的交感張力 。與治療前比較，治療后患者BHRV、E/I 比值、30/15比值和Valsalva比值顯著增加。提示甲狀腺功能低下患者副交感活動低下，治療后可恢復正常水平上升，治療后 較治療前明顯下降，提示甲狀腺激素治療可改善交感神經活動。

Guasti等[13]觀察了甲狀腺功能低下患者不同部位的NE濃度或受體后信號，結果顯示患者竇房結的神經介導受影響和細胞間兒茶酚胺產物增加，提示患者交感神經過度活動。Galetta等[14]也觀察到甲狀腺功能低下患者存在交感-迷走調節異常，表現為心率增加和心室恢復時間延長。應用監測交感-迷走神經失平衡狀態也可反映心血管功能。應用L-T4治療后迷走神經功能恢復，交感活動降低，這些結果支持臨床癥狀性甲狀腺功能低下患者心臟交感、迷走神經傳導比值增加的觀點。

甲狀腺激素不足使血壓上升及增高 交感/腎上腺素活動。上升的血壓經甲狀腺素替代治療后可回復。本研究也發現甲狀腺素治療后患者靜息SBP和DBP顯著下降，甲狀腺功能低下患者常常伴發DBP增高和血脂異常，這些均可促進動脈粥樣硬化形成[6]。甲狀腺激素對于調節脂代謝、合成及動員起重要作用。甲狀腺功能低下患者明顯異常的血脂可經甲狀腺激素替代治療而回復[14]。本研究也發現治療后患者血脂水平明顯改善。因此，甲狀腺低下患者早期診斷和治療對患者心臟自主神經系統活動有顯著影響，甲狀腺功能低下患者的甲狀腺激素和血脂參數正常對于降低動脈粥樣硬化性心血管疾病有一定幫助。

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