胰激肽原酶聯合纈沙坦治療2型糖尿病早期腎病療效分析

孫艷梅

吉林省琿春礦業集團公司總醫院（133300）

我國糖尿病（DM）患者日益增加，2型糖尿病患者已逾3000萬。據估計，至2010年，全球的糖尿病患者將從1.23億增至2.2億[1]。糖尿病病情若未能很好控制，就會逐漸損傷腎臟，導致糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）。由其導致的慢性腎功能衰竭已成為國內腎衰竭的主要原因之一。DCCT和UKPDS等大型前瞻性臨床試驗也只能說明嚴格的血糖控制和生化異常的糾正能部分減少DM血管并發癥[2]。探討糖尿病腎病的早期防治方法顯得尤為重要，吉林省琿春礦業集團公司總醫院內科應用纈沙坦與胰激肽原酶聯合治療2型糖尿病合并糖尿病早期腎病，取得了良好的效果，現報道如下。

表2 治療前后各項指標變化情況(±s)

表2 治療前后各項指標變化情況(±s)

注：治療前后比較，★P＜0.05；治療前后比較，*#P＜0.05；治療前后比較，▲△P＜0.01；治療后組間比較○●P＜0.05

治療后常規治療組 加強治療組 常規治療組 加強治療組SP（mmHg） 142.5±14.7 136.9±15.1 142.9±13.7 13.7±15.0 DP（mmHg） 85.0±10.1 85.0±8.9 84.6±10.1 82.4±9.3 BMI（kg/m2） 25±4.1 25.1±5.1 25.2±4.3 25.2±4.8 FPG（mmol/L） 7.8±2.3 7.9±0.9 6.9±1.2 7.6±1.7 HbAlc（%） 7.3±1.5 7.8±1.6★ 7.0±0.9 7.1±1.9 BUN（mmol/L） 5.9±1.3 6.1±2.0 5.9±1.5 6.2±1.8 Cr（μmol/L） 71.1±34.3 74.2±22.4 79.8±22.2 76.5±23.9 CCr（mmol/L） 105.4±38.4 95.4±35.4# 93.2±37.3 79.2±31.0 Na+（mmol/L） 139.8±2.8 141.8±3.3 139.7±2.2 139.4±2.7 K+（mmol/L） 4.1±0.4 4.1±0.5 4.2±0.3 4.2±0.2 UAER（mg/24h） 64.91±62.86▲ 74.27±49.61△ 28.72±34.17○ 30.72±24.17●項目 治療前

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照WHO于1999年頒布的糖尿病診斷標準及Mogensen對糖尿病腎病的分期法[3]，選取2型糖尿病早期腎病患者62例，3次尿UAER（每次檢測間隔1周以上）為30～30mg/24h，FBG控制在7.0，血壓穩定于140～160/85～100mmHg。排除各類腎炎或尿路阻塞病史者，無明顯心腦血管、肝腎等疾患者，患者情況見表1。

表1 患者一般情況

1.2 治療方法

62例患者均保持原有口服降糖藥或應用胰島素控制高血糖，飲食、活動量不變動。患者隨機分成兩組，一組應用纈沙坦（纈沙坦，北京賽科藥業有限責任公司）80mg qd，為常規治療組；另一組應用纈沙坦同時加用胰激肽原酶（怡開，常州千紅生化制藥有限公司）240U Tid，為加強治療組。兩組均根據血壓情況酌情加非ACEI類或非ARB類降壓藥，治療前及治療后測量血鉀、肝腎功能、FPG、HbAlc及24hUAER，每2周隨訪血壓、血鉀，觀察期為半年。

1.3 統計學處理

2 結 果

兩組治療前后各項指標比較，見表2。

經治療，兩組UAER均有明顯下降，與治療前比較均差異有顯著性（P＜0.01）。治療后組間比較，以加強治療組下降更明顯，與常規治療組比較差異有顯著性（P＜0.05）。治療過程中未觀察到不良反應。

3 討 論

DN起病隱匿，一旦進展至臨床DN階段，很快出現腎功能進行性惡化，尿微量白蛋白的測定，有助于醫師及早發現DN并及時給予早期干預治療，使糖尿病腎病在可逆期得到控制成為可能。血管緊張素Ⅱ是RA系統的主要活性物質，為強效的血管收縮劑，可引起血壓升高及腎臟血流減少，應用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）或血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）有利于腎臟保護，在RENAAL研究中得到證實。2004年《中國糖尿病防治指南》[4]推薦糖尿病患者從出現微量白蛋白尿起，無論有無高血壓均應服用ACEI或ARB，因為此類藥不僅能降高血壓，還能減少尿白蛋白及延緩腎損害進展。因此，筆者選用纈沙坦作為常規治療組，以保證所有患者均得到有益的治療。有研究表明激肽系統對腎臟功能有較大影響，激肽作用于血管內皮細胞激肽受體，通過磷脂酶C和磷脂酶A2分別產生肌醇三磷酸、二酰甘油、花生四烯酸及前列腺素衍生物等發揮作用，其對腎小球血流動力學的主要影響為：通過擴張腎小球毛細血管，降低血管阻力和跨膜毛細血管靜水壓，增加腎臟血流，抑制血管緊張素Ⅰ轉化為血管緊張素Ⅱ，減少腎素和醛固酮的生成，抑制鈉的重吸收，并有利尿作用。通過激活纖溶酶原生成纖溶酶，提高纖溶活性，使血漿中纖維蛋白含量下降，從而改善血液流變學。在糖尿病腎病時，腎素-血管緊張素（RA系統）激活，使激肽的上述腎小球循環保護作用減弱[5]。使用外源性胰激肽原酶可在一定程度上糾正糖尿病腎組織減弱的激肽活性，可以使糖尿病腎組織RA系統的激活所引起的腎小球血流動力學障礙趨于平衡，干預腎臟病變的發生和發展，使系膜區基質減少，從而達到控制尿蛋白的目的，因而，應用胰激肽原酶進行加強治療。

纈沙坦常規治療組可以顯著降低尿蛋白的排泄，但降低程度較胰激肽原酶聯合纈沙坦加強治療組低，差異有顯著性（P＜0.05），兩藥聯合應用更加有效的減少尿蛋白的排泄。另外，加強治療組在觀察半年后，HbAlc明顯降低，是否與胰激肽原酶改善肌肉等組織血流，一定程度增加胰島素敏感性有關，有待進一步研究。

本研究表明，胰激肽原酶與纈沙坦聯合應用可以更加有效的減少臨床DN患者尿蛋白排泄，給藥期間無明顯不良反應，未引起血鉀升高、肝腎功能損害等情況，胰激肽原酶聯合纈沙坦治療2型糖尿病早期腎病的方案安全有效，值得擴大臨床應用并進行更長時間的觀察。

[1]Amos AF,McCarty PJ,Zimmet P.The rising global burden of diabetes and its complications Estimates and projections to the year 2010[J].Diabet Med,1997,14(Suppl 5)：S1-S85.

[2]錢榮立.繼往開來加強糖尿病及其并發癥防治的臨床研究[J].中國糖尿病雜志,2001,9(1)：3.

[3]Mogensen CE,Brenner BM,Stein JH,et al.Natural history of renal functional abnormalities in human diabetes mellitus：from nomoa-lbuminuria to incipient and overt nephropathy.The Kidney in Diabetes Mellitus,New York,1989,19[R].

[4]《中國糖尿病防治指南》編寫組.中國糖尿病防治指南[S].北京：北京大學醫學出版社,2004：134-135.

[5]姚合斌,潘長玉,陸思珍等.激肽系統在實驗性糖尿病腎病發展中的研究[J].中國糖尿病雜志,2008,8(6)：356-359.