椎管內硬膜外血腫的MRI表現

陳向榮 許淑惠 陳杰云

福建醫科大學附屬泉州市第一醫院影像科（362000）

椎管內硬膜外血腫（spinal epidural hematomas，SEH）是一種少見疾病，本病起病急，易發生截癱或不可逆神經功能損害。因此，早期診斷對臨床具有重要指導作用。筆者近幾年來共遇12個病例，經手術證實或臨床綜合確診，現總結分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集福建醫科大學附屬泉州市第一醫院1998年10月至2009年5月經手術證實及保守治療復診后確診的12例患者，其中男性8例，女性4例，發病平均年齡38.5歲；10例有外傷史。首發癥狀大部分為突發性相應部劇烈疼痛，難以耐受，以后幾小時至數天逐漸出現疼痛部位以下運動和感覺障礙。入院查體：完全截癱3例，不完全截癱9例，雙下肢肌力0～3級，所有患者均于入院后7d內進行了MRI檢查，9例患者行手術治療，3例行保守治療而于1～3周內復查。

1.2 檢查方法

采用Toshiba FLAXART 0.5機型及GE 1.5T雙梯度超導MR儀掃描，采用脊柱相控陣線圈。12例患者均行平掃，常規行脊柱矢狀位SE T1WI、 FSE T2WI或FRFSE T2WI序列。8例加掃矢狀、冠狀面或橫斷面脂肪抑制序列T2WI，層厚4.5mm、層間距0.5mm。3例同時行增強掃描，采用釓噴酸葡甲胺（Gd-DTPA）對比劑經靜脈團注，注射劑量按0.1mmol/kg。行矢狀、冠狀或橫斷面增強T1WI或脂肪抑制T1WI掃描，層面及參數同平掃。影像學重點觀察血腫發生部位、范圍、形態、血腫對鄰近結構的壓迫情況、血腫信號特點及增強表現，對椎管內硬膜外血腫的MRI征象以及病因進行分析。

2 結 果

2.1 影像表現

①血腫分布情況：頸段2例，胸段5例，胸腰段3例，腰段2例。病變上下范圍1～9個椎體節段不等。②血腫位置：11例病變于椎管內硬脊膜囊后方，僅1例外傷椎體骨折并血腫者于硬脊膜囊前方。③形態：矢狀面呈長梭形，上下端逐漸變尖，橫斷面上呈新月形或半月形。④脊髓或脊膜囊受壓情況：脊髓受壓分為三級。輕度：血腫緊鄰脊髓，脊髓略受壓；中度：血腫壓迫脊髓，其前后徑縮小一半以上；重度：脊髓明顯受壓，呈扁平狀[1]。本組資料脊髓輕度受壓3例，中度受壓6例，重度受壓3例。⑤血腫的MRI信號：其中1例呈長T1長T2信號，2例呈長T1短T2信號，3例呈等T1短T2信號，1例呈等、短T1及等、長T2信號，5例呈短T1長T2信號，其中2例可見低信號流空血管影而診斷為血管畸形伴出血。3例增強掃描病例中1例病變內見多發斑片狀輕-中度強化，1例邊緣環狀輕度強化，1例未見強化表現。在T2WI上9例、T1WI上11例可清晰顯示病變與脊髓間的低信號帶，呈弧形向前移位，與鄰近硬膜相延續，局部蛛網膜下腔變窄，表明血腫于硬膜外（圖1～7）。

圖1～3 從頸4～胸6椎管內硬膜外背側間隙消失，血腫信號不均勻，呈等、短T1及等、長T2信號，增強掃描未見明顯強化

圖4～6 頸6～胸1椎管內硬膜外后側見等、短T1短T2信號，信號不均勻，增強掃描呈邊緣強化，病灶前緣可見條狀低信號影

圖7 治療后完全吸收

2.2 術中所見

9例患者進行手術治療，術中均證實為硬膜外血腫，2例術后病理證實為血管畸形伴出血，7例出血病因不明。另3例經保守治療后復查，血腫逐漸吸收、縮小。

3 討 論

3.1 病因

脊髓硬膜外血腫由Jackson于1869年首次報道，1897年Bain報道了首例手術治療的脊髓硬膜外血腫，一般分為自發性和繼發性兩種類型，前者較少見，后者較多發。自發性者其原因主要與先天性或后天獲得性凝血障礙、腫瘤出血、椎體發育畸形、動靜脈畸形等因素有關[2]。繼發性者最常見于脊柱手術后，硬膜外麻醉插管，診斷性穿刺，外傷所致的脊柱脫位或骨折，分娩過程的產鉗應用等都可引起硬膜外血腫，部分病變原因不明。

3.2 臨床特點

典型的臨床表現為突發性背部疼痛，同時有神經受壓的癥狀，隨后可發生疼痛部位以下不同程度的運動和感覺障礙，嚴重者可全癱，血腫發生的脊髓節段水平與疾病的發展有一定的關系，水平越低，癱瘓發展的速度越慢[3]。

3.3 影像學表現

椎管硬膜外血腫的影像上表現為硬膜外間隙消失，被血腫替代，相應節段硬膜囊后緣受壓變形、移位，脊髓不同程度受壓。血腫于矢狀面上呈梭形或帶狀，橫斷面上呈弧形或新月形，MRI可根據血腫T1WI與T2WI信號變化特點來判斷出血的時間。超急性期（＜24h），由于紅細胞內含氧合血紅蛋白，使血腫呈等或長T1等或長T2信號；急性期（1～2d），由于血腫內形成了較多去氧血紅蛋白，引起T2時間縮短，而T1時間不受影響，血腫呈等T1短T2信號。亞急性期，血腫信號強度在T1加權像上呈高信號，且隨時間推移，高信號區域由外周向中央區增大，亞急性早期，由于紅細胞內的正鐵血紅蛋白對T2時間無明顯影響，而無高信號可見，中期，血腫在T2加權像上也出現了高信號，晚期邊緣出現低信號環。本組1例呈長T1長T2信號，2例呈長T1短T2信號，提示血腫為超急性期；3例呈等T1短T2信號，為急性期；5例呈短T1長T2信號及1例呈等、短T1等、長T2信號，為亞急性期。本組病例中3例行增強掃描，似乎對本病的確診與治療幫助不大，但Chang等[4]在對超急性期SEH的強化特點研究中發現，血腫中央見散在多個斑片狀明顯強化，認為與正在出血有關，提示應進行急診手術處理。因此，筆者認為增強掃描應成為本病必要的檢查手段。

3.4 鑒別診斷

椎管內硬膜外血腫應與硬膜外膿腫、轉移瘤、脂肪瘤、硬膜下血腫等相鑒別。硬膜外膿腫呈長T1長T2信號，增強掃描周圍膿腫壁呈環形明顯強化，常有相應椎體、椎間盤和椎旁軟組織的改變，臨床也有相應的表現。硬膜外脂肪瘤少有急性體征發作，信號于短期內無變化，脂肪抑制序列可資區別。轉移瘤往往有原發惡性腫瘤病史，多見于中老年人，好發于胸段，形態常不規則，常伴有鄰近椎體及附件骨質破壞，增強掃描時明顯強化；硬膜下血腫的出現概率遠低于硬膜外血腫，硬膜下血腫沿著硬膜囊內側走行，環繞脊髓，且與脊髓間無低信號帶相隔；椎間盤髓核脫出、游離于椎管內者，常于硬膜囊腹側，平掃及增強掃描其信號均與相鄰椎間盤相等且范圍較小。

總之，SEH是一種少見病，患者具有典型的臨床表現，據神經功能障礙平面進行脊柱MRI檢查，MRI對本病的定位、定性診斷具有獨特的價值，克服了CT的不足，有多方向成像能力及優良的軟組織對比性，特別是矢狀位掃描及血腫中血紅蛋白順磁性顯示的特異性信號，對本病的早期定位、定性診斷與鑒別診斷有決定意義，而成為本病的首選檢查[5]。并根據血腫的部位、大小、脊髓壓迫程度、臨床癥狀與體征，指導臨床制定有效的治療方案。

[1]倪瑞軍,趙建國,王革.自發性椎管內硬膜外血腫的MRI診斷[J].重慶醫學,2005,34(8)：1214.

[2]Nawashiro H,Higo R.Contrast Enhancement of a hyperacute spontaneous Spinal Epiclural Hematomas[J].AJNR Am J Neuroradiol,2001,22(7)：1445.

[3]孫海燕,王謙軍,曲連軍等.特發性胸椎管內硬膜外血腫的診斷和治療[J].頸腰痛雜志,2006,27(2)：127.

[4]Chang FC,Lirng JF,Chen SS.Contrast enhancement patterns of acute spinal epidural hematomas：a report of two cases[J].AJNR AmJ Neuroradiol,2003,24(3)：366.

[5]徐文堅,徐愛德.急性硬脊膜外血腫的MRI研究[J].中華放射學雜志,2003,37(10)：912-916.