關(guān)于統(tǒng)籌銅陵市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的思考

黃昌煒

（銅陵學(xué)院，安徽銅陵 244000）

關(guān)于統(tǒng)籌銅陵市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的思考

黃昌煒

（銅陵學(xué)院，安徽銅陵 244000）

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城市化進(jìn)程的加快，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度是大勢所趨，文章介紹了銅陵市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，并指出了其存在的城鄉(xiāng)分割、多頭管理等問題，通過介紹重慶、成都、天津等城市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的措施和經(jīng)驗(yàn)，提出了初步統(tǒng)籌銅陵市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)想。

醫(yī)療保障；統(tǒng)籌發(fā)展；城市；農(nóng)村

目前銅陵市已經(jīng)建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療共同組成的基本醫(yī)療保障體系。這個(gè)體系分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口和農(nóng)村人口，從制度上實(shí)現(xiàn)了對城鄉(xiāng)居民的全面覆蓋，一定程度上緩解了人民群眾的“看病貴”問題。但是，就這個(gè)醫(yī)療保障體系來看，仍然存在著一些問題，無法適應(yīng)社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城鄉(xiāng)人民的保障需要。

一、當(dāng)前銅陵市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系存在的主要問題及統(tǒng)籌的必要性

1.城鄉(xiāng)人為分割。銅陵市現(xiàn)有的醫(yī)療保障制度是按照城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民分別設(shè)計(jì)的，不同人群不僅參保繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，而且報(bào)銷比例、報(bào)銷范圍、審批項(xiàng)目等醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)也有區(qū)分，人為地分割了城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，造成了新的城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。

2.管理體制多頭化。目前銅陵市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由市人力資源和社會保障局管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療由市衛(wèi)生局管理，造成了條塊分割、自成體系、相互不能兼容、行政成本高的局面，存在著行政管理“多頭化”的問題，成為市財(cái)政和經(jīng)辦管理的沉重負(fù)擔(dān)，需要盡快整合管理體制。

3.參保人員缺少選擇權(quán)。目前按城鄉(xiāng)戶籍制度設(shè)計(jì)的醫(yī)療保障制度，使銅陵市城鄉(xiāng)居民看病就醫(yī)的可選擇性受到限制，相對富裕的農(nóng)民不能加入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費(fèi)較低的新農(nóng)合制度。這種參保人群“戶籍化”的制度設(shè)計(jì)難以滿足城鄉(xiāng)龐大的流動人口看病就醫(yī)的需求，也難以適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)和城市化快速發(fā)展的形勢。[1]

4.各醫(yī)保險(xiǎn)種缺乏規(guī)范銜接。如銅陵市規(guī)定：參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的18周歲以上居民，就業(yè)后參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)每滿2周年，可以折算為職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年的繳費(fèi)年限。但由于有的參保人員身份轉(zhuǎn)換較快，在一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)可能發(fā)生一次或多次轉(zhuǎn)換，對參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保后重新就業(yè)的人員，其繳納的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)退還與否、其基本醫(yī)療保險(xiǎn)如何繳納、年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用最高支付限額計(jì)算等問題，都尚待通過制度安排進(jìn)行解決和完善。特別是新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)對于一些頻繁在農(nóng)村和城市間流動的人員，缺乏合理的制度安排。

要解決上述問題，銅陵市必須統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系。這是縮小城鄉(xiāng)差距、實(shí)現(xiàn)社會保障制度公平性的內(nèi)在要求；堅(jiān)持以人為本、構(gòu)建和諧社會的必然要求；保持銅陵經(jīng)濟(jì)可持續(xù)發(fā)展和城鎮(zhèn)化進(jìn)程的需要；迎接人口老齡化挑戰(zhàn)，建立可持續(xù)發(fā)展醫(yī)保體系的迫切需要；也是降低行政成本，提高運(yùn)行效率的需要。

二、其它城市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的探索及經(jīng)驗(yàn)

目前，重慶、四川成都、天津、福建廈門，廣東的東莞、湛江、佛山、惠州，浙江的杭州、嘉興，江蘇的鎮(zhèn)江、蘇州、常州、無錫、興化，安徽的馬鞍山，湖北的鄂州、荊州，甘肅的蘭州等，在經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的推動下，都在進(jìn)行城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化的探索。下面主要介紹重慶市、成都市和天津市的做法。

（一）重慶市

2007年，重慶市沒有在新農(nóng)合制度之外再建立一個(gè)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而是結(jié)合統(tǒng)籌城鄉(xiāng)綜合改革配套試驗(yàn)區(qū)的實(shí)際，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)直接與新農(nóng)合制度融為一體，建立了“城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度”。重慶市政府2007年印發(fā)了《重慶市人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》，文件規(guī)定，凡是具有本市城鄉(xiāng)戶籍的農(nóng)村居民和不屬于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的城鎮(zhèn)居民，包括學(xué)生（除大學(xué)生外）和兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民均可在戶籍所在地自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。重慶市在設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，充分考慮城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)的差異，實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的分檔次籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)。籌資標(biāo)準(zhǔn)分為兩個(gè)檔次：2008年時(shí)一檔籌資水平為每人每年100元，二檔籌資水平為每人每年200元。醫(yī)保的政府補(bǔ)貼皆為80元（中央政府40元，地方政府40元）。各檔次籌資水平減去政府的財(cái)政補(bǔ)貼之后，剩余部分為個(gè)人繳費(fèi)。選擇一檔參保的人員，享受當(dāng)?shù)匦滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療規(guī)定的待遇。選擇二檔參保的，具體的待遇支付辦法由各試點(diǎn)區(qū)自行制定。[2]

（二）成都市

2008年11月，成都市政府出臺了《城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》，將原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和市屬大專院校在校學(xué)生基本醫(yī)療保險(xiǎn)一并納入?yún)⒈７秶瑢?shí)現(xiàn)了全市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策統(tǒng)一、待遇一致，并于2009年1月1日起正式啟動實(shí)施。成都市籌資標(biāo)準(zhǔn)分為三個(gè)檔次：一檔為每人每年100元，二檔為每人每年200元，三檔為每人每年300元，學(xué)生兒童為120每人每年元。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，財(cái)政補(bǔ)助基本標(biāo)準(zhǔn)為每人每年80元。一個(gè)自然年度內(nèi)，政府對于選擇第一檔繳費(fèi)的參保人員支付的最高限額為4萬元；第二檔支付的最高限額為5萬元；第三檔支付的最高限額為6萬元；參保學(xué)生兒童支付的最高限額為8萬元。為了改變多頭管理的局面，2006年成都市將原由衛(wèi)生部門主管的新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心和中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金管理中心整體劃轉(zhuǎn)勞動保障部門管理。2007年又將市社會保險(xiǎn)事業(yè)管理局經(jīng)辦醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)分離出來，與市新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務(wù)中心、市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助金管理中心合并，成立了成都市醫(yī)療保險(xiǎn)管理局，統(tǒng)一管理、指導(dǎo)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)經(jīng)辦工作，該局為市勞動保障局下屬副局級全額財(cái)政撥款事業(yè)單位。各區(qū)（市）縣按照市政府要求，也積極籌建醫(yī)療保險(xiǎn)管理局。通過資源整合，全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦工作實(shí)現(xiàn)了歸口管理，新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)現(xiàn)了管辦分離。[3]

（三）天津市

天津市在2008年6月將原由衛(wèi)生部門管理的新農(nóng)合工作劃轉(zhuǎn)交由勞動保障部門管理。并從2010年1月1日起將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療合并，實(shí)施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（2009年9月1日開始參保繳費(fèi)）。在籌資標(biāo)準(zhǔn)上，2010年度學(xué)生兒童籌資金額為100元，其中一般人員個(gè)人繳費(fèi)金額50元，市補(bǔ)助50元，成年居民分為三檔，由本人自愿選擇，家庭中符合參保條件的成員（不含學(xué)生、兒童）應(yīng)選擇同一檔次的籌資標(biāo)準(zhǔn)：第一檔每人每年560元，其中個(gè)人繳納330元、政府補(bǔ)助230元；第二檔每人每年350元，其中個(gè)人繳納160元、政府補(bǔ)助190元；第三檔每人每年220元，其中個(gè)人繳納60元、政府補(bǔ)助160元。城鄉(xiāng)居民參保的補(bǔ)助資金分別由市和區(qū)縣人民政府各承擔(dān)二分之一。一個(gè)自然年度內(nèi)，政府對于學(xué)生兒童的最高支付限額為18萬元，對于選擇第一檔繳費(fèi)的參保人員支付的最高限額為11萬元，第二檔支付的最高限額為9萬元，第三檔支付的最高限額為7萬元。[4]

雖然各地的具體做法不盡相同，但都有一些經(jīng)驗(yàn)值得銅陵借鑒。比如：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)初步統(tǒng)一；實(shí)行繳費(fèi)與待遇掛鉤的多檔次費(fèi)率；積極推進(jìn)城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障管理體制改革；精心籌劃，注重政策的平穩(wěn)過渡等，這些做法為銅陵市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障提供了很好的經(jīng)驗(yàn)。

三、統(tǒng)籌銅陵市城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的可行性

銅陵市具有地域面積小、城鄉(xiāng)差別較小、農(nóng)村人口比重較低、財(cái)政經(jīng)濟(jì)實(shí)力較強(qiáng)等特點(diǎn)，在統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系上具有良好的社會經(jīng)濟(jì)條件。

根據(jù)銅陵市目前的社會醫(yī)療保險(xiǎn)籌資水平（2009年城鎮(zhèn)職工險(xiǎn)人均年繳費(fèi)620元，城鎮(zhèn)居民險(xiǎn)人均年籌資額為320元，新農(nóng)合人均年籌資標(biāo)準(zhǔn)為180元）和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)（見表1至表3），筆者認(rèn)為由于銅陵市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平較為接近，而二者與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)差別較大，尚不具備統(tǒng)籌條件，可先將前兩者整合統(tǒng)一為“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)”，覆蓋除參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的所有城鄉(xiāng)居民，初步統(tǒng)籌銅陵市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體系。

表1 銅陵市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

表2 銅陵市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的住院治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

表3 銅陵市農(nóng)村合作醫(yī)療的住院治療補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)

另外，為了政策容易推行，新的保險(xiǎn)可只改變個(gè)人繳費(fèi)部分，而城鄉(xiāng)居民在原有保險(xiǎn)中享有的財(cái)政補(bǔ)助部分可不做調(diào)整。

在醫(yī)保最重要的基金平衡上，可采取“以支定收，動態(tài)調(diào)整”的原則，必要時(shí)由市級財(cái)政予以補(bǔ)助。

四、關(guān)于新的銅陵市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的構(gòu)想

新的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

1.統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)

在設(shè)計(jì)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分考慮城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療消費(fèi)的差異，不能“一刀切”，應(yīng)該實(shí)行城鄉(xiāng)統(tǒng)一的分檔次籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)。籌資檔次與待遇水平掛鉤，隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，再適當(dāng)調(diào)整待遇水平。這樣，每個(gè)城鄉(xiāng)居民或家庭可以根據(jù)自己的實(shí)際情況選擇相應(yīng)的檔次繳費(fèi)。另外，參保居民或家庭在一定條件下可以在不同檔次間進(jìn)行轉(zhuǎn)換。這樣不僅滿足了城鄉(xiāng)居民的不同需求，也滿足了城鄉(xiāng)流動人口對醫(yī)療保障制度的需求。富裕的農(nóng)民可以選擇較高標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)，相對困難的城鎮(zhèn)居民可以選擇較低標(biāo)準(zhǔn)繳費(fèi)。在醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇上，只有檔次的差異，沒有城鄉(xiāng)居民之間的差異。[5]

2.政府財(cái)政給予一定補(bǔ)助

由于城鄉(xiāng)居民特別是廣大農(nóng)民主要屬于中低收入者，因此，在籌資費(fèi)用上，除了個(gè)人繳費(fèi)，市、縣（區(qū)）財(cái)政依然要給予一定財(cái)政補(bǔ)貼。對于城市低保戶、農(nóng)村五保戶、殘疾人等特困人員可以全額補(bǔ)助。這樣做能真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問題，實(shí)實(shí)在在地給他們帶來實(shí)惠，體現(xiàn)了政府在社會保障中的責(zé)任。

3.社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理

新的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)由市人力資源和社會保障局統(tǒng)一管理，要將現(xiàn)銅陵市衛(wèi)生局管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員、設(shè)備和資金劃歸市人保局，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理資源的整合，實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格統(tǒng)一審批、統(tǒng)一管理、統(tǒng)一考核。這樣可以提高管理效率，避免了資源浪費(fèi)，節(jié)約制度的運(yùn)行成本。

4.與現(xiàn)有制度相銜接

一是與目前的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療制度相銜接，做到向新制度平穩(wěn)過渡。這里可以借鑒天津市的做法，即在制度實(shí)施初期，城區(qū)及開發(fā)區(qū)可由原城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照規(guī)定程序?qū)徍藞?bào)銷參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生的各項(xiàng)墊付醫(yī)療費(fèi)用，郊區(qū)和銅陵縣可由原新農(nóng)合經(jīng)辦部門按照規(guī)定程序?qū)徍藞?bào)銷參保城鄉(xiāng)居民發(fā)生的各項(xiàng)墊付醫(yī)療費(fèi)用，市人保局應(yīng)向負(fù)責(zé)審核結(jié)算本區(qū)縣參保城鄉(xiāng)居民墊付醫(yī)療費(fèi)用的新農(nóng)合經(jīng)辦部門提前撥付一定額度的資金，用于墊付醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。

二是與目前城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度相銜接。比如對于失業(yè)人員，可以選擇通過人事代理繼續(xù)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，也可以選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。在與醫(yī)療救助的銜接上可以借鑒重慶市渝北區(qū)的經(jīng)驗(yàn)。渝北將合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)的區(qū)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、街道醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生所，全部納入城鄉(xiāng)醫(yī)療救助服務(wù)單位，搭建起了醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。在這些服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建立了城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助管理系統(tǒng)。只要受助群眾生病住院，報(bào)上卡號，醫(yī)療救助管理系統(tǒng)將自動啟動，醫(yī)療費(fèi)用自動生成為合作醫(yī)療報(bào)銷金額、民政救助金額、救助對象自付金額三個(gè)部分。出院時(shí)，受助者只需交納自付部分，不需要層層審批。

隨著銅陵市經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和城市化進(jìn)程的加快，建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障制度是大勢所趨，銅陵市應(yīng)積極爭取上級政府和部門的政策支持，作出一些探索和創(chuàng)新。

［1］向春玲.探索建立城鄉(xiāng)一體的醫(yī)療保障體系[J].求是，2010，(2): 49-51.

［2］侯明喜.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)體制:重慶市的初步實(shí)踐及發(fā)展路徑[J].經(jīng)濟(jì)體制改革，2008，(1):117-120.

［3］王德平.成都將開展城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化試點(diǎn)[J].四川勞動保障，2008，(1):10.

［4］褚學(xué)震，陳志江.天津市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理[J].天津社會保險(xiǎn)，2009，(5):36-42.

［5］于建華.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的基本設(shè)想[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2008，(7):13-15.

F842.6

：A

：1672-0547（2010）05-0034-02

2010－06－19

黃昌煒（1981－），男，湖北興山人，銅陵學(xué)院公共管理系講師，碩士。

銅陵學(xué)院2009年度院級科研項(xiàng)目《加快推進(jìn)銅陵市統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)》研究成果（編號：2009tlxy04）。