甲狀腺手術(shù)時(shí)全麻復(fù)合頸叢神經(jīng)阻滯對心血管的影響分析

馮雷

近年來對于甲狀腺短小手術(shù)采用操作較簡單、對呼吸和循環(huán)影響小、并發(fā)癥少的頸叢神經(jīng)阻滯。但特殊的、較長時(shí)間的手術(shù)選擇全身麻醉更安全。對于巨大甲狀腺良性腫瘤、胸骨后甲狀腺腺瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的手術(shù)患者，情緒緊張、心血管反應(yīng)較為明顯。我院采用全身麻醉復(fù)合頸叢神經(jīng)阻滯，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月至2009年12月住我院擇期行甲狀腺短手術(shù)的患者60例。男23例，女37例，年齡19～63歲，體重43～72 kg，其中擬行巨大甲狀腺良性腫瘤切除術(shù)26例，胸骨后甲狀腺腺瘤切除術(shù)5例、甲狀腺功能亢進(jìn)手術(shù)29例。ASAⅡ～Ⅲ級，無精神系統(tǒng)疾病、心力衰竭、甲狀腺疾病。隨機(jī)分為全麻復(fù)合頸叢阻滯組(Ⅰ組)和單純?nèi)榻M(Ⅱ組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 術(shù)前肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉0.1 g，東莨菪堿0.3 mg。Ⅰ組和Ⅱ組均用芬太尼3～5μg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg誘導(dǎo)插管，吸入異氟醚，間斷靜脈注射維庫溴銨維持肌松。Ⅰ組全麻后復(fù)合頸叢阻滯，在C4用0.375%羅哌卡因每側(cè)10 ml行雙側(cè)頸叢神經(jīng)阻滯。Ⅱ組在全麻下行手術(shù)。

1.3 監(jiān)測與觀察 采用飛利浦多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測心率(HR)、血壓(MAP)、心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、血糖。記錄麻醉前(T0)、切皮(T1)、切皮1 h(T2)、拔管(T3)時(shí)以上各項(xiàng)測量數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

Ⅰ組HR、MAP、血糖、切皮、切皮后1 h、拔管時(shí)均維持穩(wěn)定，而Ⅱ組HR、MAP、血糖、切皮、切皮后1 h、拔管時(shí)均明顯高于Ⅰ組。Ⅱ組和Ⅰ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)(見表1)。拔管時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 兩組患者圍手術(shù)期HR、MAP、血糖的變化±s)

表1 兩組患者圍手術(shù)期HR、MAP、血糖的變化±s)

注:與Ⅰ組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) HR(次/min) MAP(mm Hg) 血糖(mmol/L)Ⅰ組30 T0 72.6±10.5 84.3±9.1 5.1±1.2 T1 84.3±9.6 90.2±9.4 5.7±1.0 T2 88.1±9.7 92.2±8.6 6.0±1.1 T3 86.2±9.5 89.1±8.9 5.8±1.0Ⅱ組 30 T0 71.8±9.8 83.8±9.3 5.2±1.1 T1 102.1±8.6a 104.3±9.2a 8.8±1.2a T2 104.2±8.5a 106.4±9.0a 8.7 ±1.0a T3 108.3±10.1a 110.2±9.6a 8.8±1.1a

3 討論

較為困難復(fù)雜的甲狀腺手術(shù)，單一的麻醉方法可能達(dá)不到消除患者緊張、無痛、安全，減少術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)的目的。本文兩組患者的麻醉誘導(dǎo)芬太尼能有效抑制器官插管的高血壓反應(yīng)［1］，丙泊酚分次靜脈注射用以減輕對血壓的影響。Ⅰ組患者在氣管插管后行頸叢神經(jīng)阻滯，可以減輕患者在清醒狀態(tài)下行頸叢阻滯的緊張程度和操作中指壓定位對頸動(dòng)脈竇的影響。或因全身麻醉能有效地抑制手術(shù)體位、手術(shù)刺激、頸叢神經(jīng)阻滯致使交感神經(jīng)中樞興奮性增加，相關(guān)激素動(dòng)態(tài)失衡，血管收縮反映增強(qiáng)的BP升高、HR增快有關(guān)［2］。

本組甲狀腺手術(shù)患者中，部分患者術(shù)前氣管受壓或移位，已存在慢性缺氧，二氧化碳升高對心臟有一定程度的損害或因甲亢對心臟的損害［3］。本觀察采用0.375%羅哌卡因具有更低的心臟毒性和更大的耐受性。羅哌卡因?qū)ν从X傳導(dǎo)神經(jīng)纖維的阻滯比對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維的阻滯更為完全“感覺-運(yùn)動(dòng)”分離阻滯［4］。

頸叢神經(jīng)阻滯能較好地減輕因手術(shù)切皮、分離甲狀腺、氣管拔管向心傳導(dǎo)的刺激，降低交感神經(jīng)活性，減少全麻藥用量，是術(shù)中麻醉更加平穩(wěn)，起到術(shù)后良好鎮(zhèn)痛的作用。全麻復(fù)合頸叢神經(jīng)阻滯對手術(shù)時(shí)間和出血量不影響，也不增加對喉返神經(jīng)的損傷，與鐘湧等研究結(jié)果相一致［5］。

復(fù)雜和需較長時(shí)間的甲狀腺手術(shù)，選擇氣管內(nèi)插管復(fù)合頸叢神經(jīng)阻滯能降低心血管的不良反應(yīng)，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，為術(shù)者提供良好的手術(shù)環(huán)境，降低并發(fā)癥的發(fā)生，是一種安全有效的麻醉方法。

［1］莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2005:523.

［2］劉風(fēng)，許勇，王泓波，等.頸叢神經(jīng)阻滯后患者血漿內(nèi)皮素、降鈣素基因相關(guān)肽濃度的變化.中華麻醉學(xué)雜志，2006，23(3):218-219.

［3］陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003:1144-1145.

［4］Markham A，F(xiàn)aulds D.Ropivacaine.A review of its pharmacology and therapeutic use in regional anaesthesia.Druges，1996，52(3):429-449.

［5］鐘湧，龔曉成.全麻下顯露喉返神經(jīng)的甲狀腺腺葉切除術(shù)121例體會(huì).中國醫(yī)師雜志，2005，7(10):1383.