三種麻醉方式在小兒食管異物取出術中的效果

劉曉慧

小兒呼吸道由于異物的堵塞和刺激，常見缺氧、氣道痙攣、呼吸困難，重者處于嚴重窒息狀態。盡管纖維支氣管鏡可用于診斷和部分病例的異物取出，但大部分病例需要硬質支氣管鏡取出異物。術中憋氣、氣道痙攣時有發生，甚至可導致嚴重缺氧，危及生命［1］。術中除了要有良好鎮靜、肌肉松馳、抑制咽喉和咳嗽反射之外，更主要的是保證呼吸道通暢不發生缺氧而致死。我院2007～2010年共收治68例小兒氣管異物，現就麻醉處理體會報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料 68例氣管、支氣管異物患兒，男42例，女26例，最大年齡7歲、最小年齡8個月，其中1歲以內26例，1～2歲12例，2～3歲8例，3～9歲12例。入手術室時異物吸入最長時間約15 d，最短10余min。吸入的異物有:花生米、瓜子、筆帽、玩具等。入手術室明顯紫紺達18例，呼吸困難、意識淡漠、發紺的危重病例3例。

1.2 方法 術前心率大于100次/min的患兒均不用術前藥。患兒入手術室后，按撫在手術臺上。立即行面罩吸純氧，同時監護生命體征:SPO2、ECG，開放靜脈。待患兒血氧飽和度升高后，靜脈注射氯胺酮1～2 mg/kg。患兒入睡后，將肩部墊起頭略后仰，以保持呼吸道通暢。A組:緩慢靜脈注射氯胺酮2 mg/kg，必要時術中追加氯胺酮1 mg/kg;B組:緩慢靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg，保留自主呼吸，不作氣管插管，必要時術中追加丙泊酚1 mg/kg;C組:麻醉誘導，靜脈注射芬太尼2 μg/kg、維庫溴銨1 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg，行氣管插管，術中用微量泵持續靜脈注射丙泊酚6 mg/(kg·h)作麻醉維持。術畢，不刺激患兒，待患兒蘇醒后，拔除氣管插管，送回病房。

1.3 觀察指標 術中 SPO2，將 SPO2分為四級:Ⅰ級，優，SPO296～100%;Ⅱ級，良，SPO291～95%;Ⅲ級，可，SPO286～90%;Ⅳ級，差，SPO285% 以下。蘇醒時間(手術結束至蘇醒時間)，以呼喊或/和輕拍患兒肩膀后能睜眼為標準。出室時間(手術結束至患兒離開手術室時間)，出室標準為患兒能說出自己名字或哭鬧明顯，生命體征平穩，不吸氧情況下SPO2≥96%。

2 結果

三組患兒性別、年齡、體質量比較無統計學意義(P＞0.05)。A組中4例發生喉痙攣、缺氧，改用氣管插管全麻，余下7例完成手術，但術中SPO2均下降至90% 以下，經面罩加壓給氧后緩解;B組中5例SPO2下降至90% 以下，經面罩加壓給氧后緩解;C組順利完成手術。三組中，手術時間無統計意義(P＞0.05);蘇醒時間和出室時間比較B組顯著縮短(P＜0.05);其余各項比較無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 三組觀察指標比較±s)

表1 三組觀察指標比較±s)

注:分別與A組和C組比較，*P＜0.05

分組 例數 成功例數 成功率(%)術中SPO2 96～100% 91～95% 86～90% 86%以下手術時間(min)蘇醒時間(min)出室時間(min)A 22 14 64 27%(6/22) 73%(16/22)15.4±9.6 36.2±12.4 62.6±10.4 B 26 26 100 31%(8/26) 31%(8/26) 31%(8/26) 7%(2/26) 9.1±6.4 19.8±4.2 39.8±10.8 C 20 20 100 100%(20/20)9.6±4.1 35.6±4.7 57.9±4.5

3 討論

小兒氣管異物是小兒急癥之一，手術時間短。而手術時小兒的躁動易造成取異物困難［2］，咽喉部迷走神經豐富，而小兒的呼吸、循環代償能力較差，對缺氧的耐受性差，所以在置入氣管鏡的刺激下極易致喉痙攣、氣管痙攣、屏氣、呼吸暫停，甚至心跳驟停等。應密切監測、作好搶救準備。取異物操作與麻醉通氣共用一氣道，因此氣管異物取出術麻醉有較高的風險性，如何選擇安全的麻醉方法，保證患兒充分供氧，最大限度地抑制咽喉及氣管對置入氣管鏡的不良反應，是氣道異物取出術麻醉處理的關鍵。氯胺酮或γ羥基丁酸鈉麻醉是最常用的氣道取異物麻醉方法，具有下頜松弛、對呼吸干擾小，但不能消除氣道保護性反射［3］。氯胺酮雖可使患兒快速鎮靜，但不抑制咽喉反射，并使喉頭應激性增強，使咽反射亢進，置鏡時發生屏氣、發紺等問題，特別是并發呼吸道炎癥的患兒或術前阿托品應用不及時麻醉后更易出現支氣管痙攣。異丙酚是一種新型快效、短效靜脈麻醉藥，起效快，麻醉后蘇醒迅速平穩，無精神癥狀，極少引起術后惡心嘔吐［4］。異丙酚還具有擴張支氣管平滑肌的作用，能有效的保護氣道，減少支氣管痙攣發生率。但術中部分患兒(38%)SPO2下降至90%以下，且仍有可能發生喉痙攣，當發生喉痙攣時，加深麻醉，必要時面罩加壓給氧常能終止喉痙攣，如喉痙攣不緩解，仍須應用肌松藥，增加了患兒術中缺氧的危險性。氣管插管組術中血氧飽和度達100%，其麻醉恢復較慢的原因可能與使用肌松劑有關，但氣管插管避免了食管鏡對小兒氣管的壓迫，可安全有效地進行氣道管理，保證了呼吸的通暢、平穩，為手術提供了良好的肌松，防止喉痙攣的發生，患兒無缺氧發生，且鎮靜、鎮痛完全，血流動力學較穩定，滿足手術要求。

綜上所述，氣管插管下丙泊酚復合芬太尼靜脈麻醉應用于小兒食管異物取出術安全有效。

［1］成立民.小兒氣管異物取出術的麻醉處理.齊齊哈爾醫學院學報，2008，29(15):1824-1825.

［2］夏鯤鵬.七氟醚用于小兒氣管異物取出術的麻醉處理體會.職業與健康，2005，21(11):1817-1818.

［3］唐從林，毛豐.小兒氣管異物取出術的麻醉方法與體會.醫學理論與實踐，2009，22(4):450-451.

［4］殷裕雄，耿智隆，汪惠文.異丙酚在小兒氣管異物取出術中的應用.西北國防醫學雜志，2009，30(2):139-140.