胰腺炎患者監護期間的臨床路徑選擇研究

栗文暉

隨著人們生活水平提高和飲食結構的改變，急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)的發病率有著逐年增高的趨勢，其中10%～20%可發展成為重癥急性胰腺炎(severeacute pancreatitis，SAP)［1］。SAP起病急，進展兇險，常伴有多器官功能衰竭，死亡率高達10%［2］。近年來，SAP的救治水平在國內外各家醫院表現參差不齊，目前還存在著救治成功率有待提高、住院時間過長、費用過高等問題［3］。如何提高SAP患者救治成功率、有效縮短療程，使患者用盡可能最低的費用享受到最優質的醫療護理服務，是醫院管理和衛生經濟學的難題。研究者作為臨床護理管理者，希望通過建立SAP患者監護期間的臨床路徑，制定最佳的醫療照護程序，讓患者在最短的時間內得到最佳的康復，形成一種高品質、高效率、低開支的管理捷徑。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2008年11月至2009年12月間長沙市中心醫院的SAP病例共82例，男51例，女31例。實驗組患者住ICU進入臨床路徑，監護期間實行臨床路徑管理，共41例，男26例，女15例，平均年齡(53.2±13.9)歲;對照組患者按常規進行監護治療，共41例，男25例，女16例，平均年齡(50.9±16.6)歲。兩組患者在年齡、性別、高血壓、發病誘因(高血脂、膽石癥、飲酒、高脂餐等)一般資料無顯著差異，具有可比性。

1.2 方法 實驗組患者在監護室進入臨床路徑，監護期間實行臨床路徑管理，對照組患者按常規進行監護治療。臨床路徑管理方法是給予患者預先制定的臨床路徑和與之相配套的臨床方案、管理模塊，路徑包括10 d內SAP患者應該按時完成的診療護理項目，包括入ICU接診、液體復蘇、常規處置、器官功能保護、營養支持、健康宣教、監護評估等。與臨床路徑相配套的臨床方案包括早期壓瘡預防方案、腹痛腹脹預防控制方案，胃、食管黏膜損傷防護方案，感染預防控制方案，早期空腸內營養方案，下肢靜脈血栓預防方案及呼吸機輔助呼吸管理模塊，監護室的醫護人員在具體的執行時間內和條件下完成各方案、模塊規定的內容。臨床路徑、臨床方案和模塊執行均在對患者進行臨床評估的基礎上完成，尤其在執行早期空腸內營養和呼吸機輔助呼吸的管理模塊的時候，患者的臨床指標必須符合置管指征后方可實施。特護記錄各臨床指標值及處置，包括各類管道的置管、拔管時間，首次腸內營養時間，排氣排便情況，重點藥物使用效果，出現的并發癥及處置情況等。

1.3 統計學方法 所有數據用SPSS 11.5軟件包進行統計學分析。各組數據所得結果用±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05具有統計學意義。

2 結果

實驗組與對照組患者滿意度調查結果:實驗組患者對監護工作總體評價、醫生技術水平、護士技術水平、治療檢查用藥指導、康復知識教育、治療效果評價的滿意度均顯著高于對照組(P＜0.05)見表1;實驗組患者在對護士總體情況、療效、總滿意度均高于對照組，有顯著差異(P＜0.05)見表2。

表1 實驗組與對照組患者滿意度調查結果

表2 實驗組與對照組患者滿意度調查結果

實驗組腹痛、腹脹持續時間低于對照組，兩組之間有顯著差異(P＜0.01)見表3。

表3 實驗組和對照組患者腹痛、腹脹持續時間比較

3 討論

醫療機構制定臨床路徑主要是希望通過臨床路徑達到以下目的:①提供標準化處置模式:建立疾病或手術的標準住院時間、流程及內容，讓患者從住院到出院都依此模式接受治療;作為醫療人員診治患者的參考，不因個人素質和經驗的差異影響到醫療質量;②提供及時的醫療處置:臨床路徑和方案的使用使醫護人員能為患者提供及時的醫療護理服務，避免護士匯報醫生、等待醫囑等原因造成的治療延誤。臨床路徑使醫護人員及早發現問題并快速處理，改善醫療服務質量;③提供可測量的醫療處置框架:臨床路徑的啟用可使患者在規定的時間內完成相應的治療和護理內容，加速處置進程;④當臨床處置方式過于多樣時，引導醫護人員選擇最有成本效益的治療模式，特別有利于年輕醫護工作者臨床技能的培養;⑤可以了解醫療過程中不同環節之間的相互關系，通過協調減少各環節時間，縮減不必要步驟，節省醫療衛生資源;⑥為所有員工提供一種行為規則，使其清楚地了解各自在整個醫療過程中的責任和義務;⑦提供醫療過程信息，以便讓醫務人員知道在什么時候、什么情況下患者可能出現臨床路徑以外的情況，該給予何種處理，也可以讓醫務人員隨時了解和檢查患者治療出現期望之外的結果的內容和原因;⑧促使醫務人員為患者及家屬提供有關醫療護理計劃的知識信息，通過交流，增進健康知識，讓患者增加依從性行為，提高患者滿意度;⑨增強醫療團隊間的互動和合作，改善醫患關系，加強相互交流，加強醫護患三者之間的合作。本研究通過對SAP患者在ICU監護期間臨床路徑、方案及模塊的實施，試圖為SAP患者的重癥監護提供指導，通過路徑規范護理人員對患者的觀察，清楚地知道患者病情的進展情況，同時也規范了護理人員按臨床路徑為患者提供當天的醫療護理處置，減少不必要的處置，盡量避免了因醫護人員的習慣而出現的處置差異;每天完成相應的治療和護理內容，盡量避免沒有原因的治療延誤;及時有效的處置加快了患者康復進程，使患者及家屬建立了信心，從而更好地配合、參與治療護理，減少意外拔管及其他并發癥的發生。

SAP患者ICU監護期間臨床路徑的研究是在臨床調查、專家訪談的基礎上，根據SAP患者的特點和監護內容制定的一個治療護理模式，從患者入ICU到出ICU都根據此標準模式接受治療，醫護人員都以此模式為患者提供治療服務。這一治療護理模式預先設定了SAP患者監護期間各治療和護理的起點和終點的流程，運用表格的形式為患者提供有時間的、有序的和有效的照顧。醫療質量的評價，就是降低監護期間非難免性并發癥的發生率，提高患者的舒適度。本研究選擇腹痛、患者滿意度等作為評價指標。本文研究，臨床路徑對醫療質量的影響結果顯示:實驗組患者腹痛腹脹持續時間顯著低于對照組。實驗組患者對護士的總體評價(包括接診、技術水平、服務態度、溝通能力、治療檢查用藥指導、康復知識教育)、療效評價、總滿意度都顯著高于對照組。

4 結論

臨床路徑的實施可促使醫護人員及時完成監護診療工作，提高醫療護理質量，全面改善服務質量，充分體現了“以人為本，以患者為中心”的服務宗旨。提高了醫療護理質量，SAP患者ICU監護期間臨床路徑的實施，抓住了SAP最有效的救治時機，突破了SAP救治瓶頸，SAP患者術后ICU監護期間臨床路徑的實施，提高了患者的滿意度。

［1］張偉英，葉文琴，趙繼軍.非體外循環冠脈搭橋術病人術后監護期間臨床路徑的應用與效果.護理管理雜志，2005，5(8):11-13.

［2］李建萍，高青，張紅燕，等.重癥急性胰腺炎鼻空腸內營養支持的護理.胰腺病學，2003，9(3):152-154.

［3］李建萍，王筱慧，莊?；?，等.留置胃管患者鼻腔、食管豁膜損傷的防護研究.解放軍護理雜志，2005:22(12):21-22.