臨床病理討論-右肺背段空洞性病變

張加艷 鐘殿勝

1 臨床資料

患者，女，22歲，主因“發(fā)現(xiàn)右肺背段空洞3月余”于2010年5月17日收住我院。患者于入院前3個(gè)月，受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰，黃白色粘液痰，量不多，易咳出，伴喘息，夜間為著且進(jìn)行性加重，甚至不能平臥，無發(fā)熱、盜汗、乏力、關(guān)節(jié)痛、肌肉痛、皮疹、胸悶、胸痛及咯血等，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，胸CT示右肺下葉炎癥，背段空洞性病變（圖1），肺功能為輕度阻塞性通氣功能障礙，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，給予頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星治療，癥狀好轉(zhuǎn)出院，出院診斷為肺炎、支氣管哮喘。出院后繼續(xù)服用頭孢丙烯及左氧氟沙星，1周后復(fù)查胸CT示右肺下葉炎癥大部分消散，背段空洞依然存在（圖2）。之后患者未接受任何治療，沒有明顯不適癥狀，能從事正常工作。

2010年5月17日患者就診于我院門診，復(fù)查胸部CT：“右肺下葉背段空洞性病變（2.3 cm×1.8 cm×2.4 cm），性質(zhì)待定，不除外結(jié)核性空洞”。為求進(jìn)一步診治收入我院。患者自發(fā)病以來，精神、飲食、睡眠可，二便如常，體重、體力較前無顯著變化。

既往體健，否認(rèn)吸煙史，否認(rèn)毒物接觸及養(yǎng)寵物、家禽史。否認(rèn)鼻炎及鼻竇炎的病史。兩年前曾于服裝廠工作，有棉絮、羽絨接觸史。育有1子，愛人及兒子體健。無家族結(jié)核病史及遺傳性疾病史。

入院查體：體溫37oC，心率78次/分鐘，呼吸17次/分鐘，血壓128 mmHg/70 mmHg，神清合作，全身皮膚粘膜無蒼白、黃染、出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇不紺，胸廓對(duì)稱，雙肺叩清音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心音有力，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音，腹軟，肝脾未觸及，無壓痛及反跳痛，雙下肢不腫。

入院診斷：右肺背段空洞性病變?cè)虼椋谓Y(jié)核？肺曲霉病？

診療過程：入院后完善有關(guān)檢查。WBC：6.9×109/L，中性粒細(xì)胞46%，淋巴細(xì)胞40.5%，RBC：4.69×1012/L，HB：128 g/L，血小板：232×109/L ；嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；ESR：11 mm/h；G試驗(yàn)：23.6 pg/mL（正常值：10 pg/mL-20 pg/mL）；肝功能、腎功能和血糖正常；痰結(jié)核菌陰性（3次）；結(jié)核抗體陰性，PPD（++）。風(fēng)濕抗體（extractable nucler antigen, ENA）、抗核抗體、類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（antineutrophil cytoplasmic antibody, ANCA）等均陰性；支氣管鏡檢查：大致正常；支氣管肺泡灌洗液檢查：抗酸染色（-），真菌菌絲及孢子（-）；胸部強(qiáng)化CT：右肺下葉背段空洞性病變，空洞壁厚薄不均，兩期強(qiáng)化不明顯，活動(dòng)性結(jié)核不除外，真菌感染待除外（圖3）。后經(jīng)與患者及其家屬商量，為明確診斷轉(zhuǎn)入胸外科行手術(shù)探查，術(shù)中冰凍病理為腺癌（圖4A），予以右下肺楔形切除術(shù)。術(shù)后病理回報(bào)：高-中度分化腺癌，部分呈細(xì)支氣管肺泡癌，部分呈微乳頭腺癌，侵及胸膜（圖4B）。

2 點(diǎn)評(píng)

圖1 右肺下葉炎癥，背段空洞性病變（2010.02.06）Fig 1 Inflammatory opacities in lower lobe of right lung and cavitated lesion in apical segment of lower lobe (Feb 06, 2010)

圖2 右肺下葉炎癥大部分消散，背段空洞依然存在（2010.02.21）Fig 2 Inflammation dissipated in lower lobe of right lung after 2 week antibiotic treatment, but the cavitation was still there (Feb 21, 2010).

圖3 右肺下葉背段空洞性病變（2.3 cm×1.8 cm×2.4 cm）（2010.06.01）Fig 3 The cavitation (2.3 cm×1.8 cm×2.4 cm) in apical segment of right lower lobe was no any alteration compared with 4 months ago CT finding (Jun 01, 2010)

圖4 病理結(jié)果。A：術(shù)中冰凍病理為腺癌； B：術(shù)后病理為高-中度分化腺癌。Fig 4 Pathological results. A: The pathological type of frozen section showed adenocarcinoma before sugical resection; B: The pathological diagnosis was well-moderately differentiated adenocardinoma in paraffin-embedded tissue.

鐘殿勝醫(yī)師點(diǎn)評(píng)：該患者，年輕女性，主要臨床發(fā)現(xiàn)為右肺下葉背段空洞3個(gè)月，我們仔細(xì)閱讀了患者的胸部影像學(xué)資料，該空洞屬于厚壁空洞，3個(gè)月變化不大，沒有液平面和壁結(jié)節(jié)，空洞壁在強(qiáng)化CT掃描后無明顯增強(qiáng)情況。導(dǎo)致肺部空洞常見的原因包括腫瘤性空洞（如肺癌、肺轉(zhuǎn)移性腫瘤等）、感染性空洞（如結(jié)核、肺膿腫、化膿性細(xì)菌、軍團(tuán)菌肺炎以及真菌感染等）和肉芽腫性空洞等。首先，患者無任何關(guān)節(jié)和皮膚癥狀，亦無鼻部癥狀，尿常規(guī)、腎功能檢查正常，血風(fēng)濕抗體、抗核抗體和ANCA均陰性，因此，韋格納肉芽腫和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等膠原血管病的可能性不大。該患者以肺炎和支氣管哮喘為首發(fā)表現(xiàn)起病，經(jīng)頭孢呋辛聯(lián)合左氧氟沙星治療后癥狀好轉(zhuǎn)，未接受抗結(jié)核治療，復(fù)查CT肺部炎癥消散，但右肺背段空洞依然存在，從臨床的角度考慮，患者的肺部空洞可能與此次肺部感染關(guān)系不大，基本上可以除外肺膿腫、化膿性細(xì)菌（如金黃色葡萄球菌）和軍團(tuán)菌肺炎等所致的肺部空洞。考慮患者年輕，空洞位于右肺下葉背段，臨床上高度懷疑為結(jié)核所致的空洞，但患者3個(gè)月來無活動(dòng)性結(jié)核的中毒癥狀，空洞無明顯變化，甚至無任何明顯不適和呼吸道癥狀，氣管鏡檢查亦無內(nèi)膜結(jié)核的表現(xiàn)。此外，患者出現(xiàn)過哮喘的癥狀，所以臨床上還需除外肺部霉菌感染的可能，該患者沒有先天或獲得性免疫缺陷的病史，缺乏真菌感染的危險(xiǎn)因素，但臨床上真菌感染導(dǎo)致的肺部病變、甚至空洞在有些情況下比較隱襲。為進(jìn)一步明確肺部空洞的原因，擬考慮做經(jīng)皮肺活檢或外科肺活檢，經(jīng)與患者及其家屬商量，愿行外科手術(shù)探查。病理證實(shí)為高-中度分化腺癌，以細(xì)支氣管肺泡癌成分為主。結(jié)果出乎意料。

該患者22歲，屬于青年人肺癌。青年人肺癌由于處于非肺癌好發(fā)年齡，誤診率極高，有報(bào)道可達(dá)70%以上。主要原因是警惕性不夠高，同樣的臨床表現(xiàn)和X線征象容易考慮肺炎或肺結(jié)核等。此外，青年人空洞型肺癌相對(duì)少見。癌性空洞是腫瘤組織因缺血壞死液化經(jīng)支氣管排除內(nèi)容物后所形成的，常見于直徑＞3 cm的周圍型肺癌，以鱗癌居多，約占80%，也可見于腺癌、大細(xì)胞癌和小細(xì)胞癌，肺泡癌發(fā)生空洞的機(jī)會(huì)較少。在影像學(xué)上，典型的癌性空洞通常表現(xiàn)為厚壁、偏心，有壁結(jié)節(jié)，周邊伴有毛刺、分葉征、棘狀突起等。本患者的空洞無壁結(jié)節(jié)、周邊光滑無毛刺征及棘狀突起等表現(xiàn)。這一病例提醒我們呼吸科醫(yī)生要提高對(duì)年輕人肺癌的診斷意識(shí)，對(duì)于臨床上診斷不清的肺外周結(jié)節(jié)或空洞應(yīng)積極尋求病理學(xué)證據(jù)，如纖支鏡活檢、經(jīng)皮肺活檢、胸腔鏡、外科肺活檢等，達(dá)到及早診斷和治療的目的。