成都市40歲以上居民肺癌危險(xiǎn)因素現(xiàn)況調(diào)查

陳勃江 李為民 賈勇 郭娜 劉丹 唐嫻 王瓊 肖俐

肺癌是目前最常見的惡性腫瘤之一。據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全世界每年新發(fā)肺癌患者超過120萬例，死亡110萬例[1]。我國肺癌發(fā)病率和死亡率從20世紀(jì)70年代末開始，一直呈明顯上升趨勢(shì)，現(xiàn)已居城鄉(xiāng)居民惡性腫瘤死因首位[2]。盡管肺癌的各種治療方法不斷改進(jìn)，但患者的總體5年生存率僅約15%，且與臨床分期顯著負(fù)相關(guān)[3]。可見，肺癌的預(yù)防與早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷尤為重要。為此，本課題組于2009年6月-2009年12月對(duì)成都市40歲以上居民的肺癌危險(xiǎn)因素進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，以期為制定肺癌防治措施提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 根據(jù)課題組前期的樣本量預(yù)算結(jié)果（7 200人），按照分層隨機(jī)抽樣的方法，抽取2個(gè)成都市社區(qū)——武侯區(qū)晉陽社區(qū)和青白江紅陽社區(qū)，每個(gè)社區(qū)各抽取5個(gè)居委會(huì)，對(duì)其連續(xù)居住≥5年40歲以上的常住居民進(jìn)行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 以入戶面訪問卷調(diào)查的方式為主。問卷為本課題組前期設(shè)計(jì)的《肺癌高危人群自查評(píng)分表》[2]，見附表1。詳細(xì)收集被調(diào)查者上述各種危險(xiǎn)因素，并按照量表分值進(jìn)行評(píng)分。

1.3 資料整理與分析 所有資料雙人盲法錄入Epidata 3.02軟件數(shù)據(jù)庫。經(jīng)檢驗(yàn)后導(dǎo)入SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料用Mean±SD表示；偏態(tài)資料用中位數(shù)表示。不同性別、年齡間的比較采用χ2檢驗(yàn)，得分趨勢(shì)采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)分析。

1.4 質(zhì)量控制 所有調(diào)查員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)并經(jīng)預(yù)調(diào)查考查合格后進(jìn)入調(diào)查。資料錄入后由專職質(zhì)控員隨機(jī)抽取10%對(duì)比，并電話回訪被調(diào)查者，符合率≥99%為合格。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共調(diào)查居民7 543名。將所有資料導(dǎo)入SPSS 13.0，剔除明顯錄入缺失者287名；質(zhì)控員再隨機(jī)抽取774例資料，對(duì)雙人盲法錄入結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，2例調(diào)查對(duì)象的吸煙情況兩次錄入結(jié)果不一致；電話回訪772例居民，3例結(jié)締組織疾病史、1例精神壓抑的回訪結(jié)果與原調(diào)查結(jié)果矛盾；其他768例調(diào)查對(duì)象資料吻合，符合率99.2%（768/774）。調(diào)查獲得有效問卷7 250份，有效率96.12%（7 250/7 543）。其中男性3 477名，占47.96%；女性3 773，占52.04%。年齡范圍為40歲-95歲，其中40歲-60歲有4 409名（60.81%）；61歲-80歲有2 682名（36.99%）；＞80歲有159名（2.20%）。量表得分最高分383分，最低分0分。在量表設(shè)計(jì)的前期調(diào)查和檢驗(yàn)中，我們通過meta分析等循證醫(yī)學(xué)方法篩選出15個(gè)與肺癌發(fā)生有明確統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)意義的危險(xiǎn)因素，并由“相對(duì)危險(xiǎn)度（relative risk, RR）或比值比（odds ratio, OR）×人群暴露率”的方法計(jì)算各危險(xiǎn)因素的危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)；為便于使用，將危險(xiǎn)分?jǐn)?shù)按照等比擴(kuò)大的方式轉(zhuǎn)換成危險(xiǎn)賦值，設(shè)計(jì)完成《肺癌高危人群自查評(píng)分表》。量表中的危險(xiǎn)賦值反映了各因素在肺癌發(fā)生中的作用大小。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)原理，各項(xiàng)得分之和即代表個(gè)體肺癌發(fā)病的綜合風(fēng)險(xiǎn)。在預(yù)調(diào)查之后，我們納入了312例肺癌患者和1 849例正常對(duì)照個(gè)體的資料，通過受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve, ROC）確定高危與非高危人群的得分閾值為116分[2]。按照此標(biāo)準(zhǔn)，本次調(diào)查中有1 547名為高危人群，占21.34%，呈正偏態(tài)分布，中位分?jǐn)?shù)55分，四分位數(shù)間距為77分（QU-QL=103-26=77）。

2.2 不同性別、年齡個(gè)體得分分布 按照不同性別、年齡分層，個(gè)體的量表得分情況見表1。可見，不同年齡段，男性高危個(gè)體的比例均較女性高（P＜0.05）。隨著年齡的增加，總?cè)巳褐懈呶€(gè)體所占的比例呈逐漸上升趨勢(shì)（χ2趨勢(shì)=28.037，P＜0.001）；女性亦然（χ2趨勢(shì)=141.76，P＜0.001）；而男性此趨勢(shì)不明顯（χ2趨勢(shì)=2.756，P=0.097）。

1 547例高危人群中85.71%（1 326名）為男性。從年齡分布看，以40歲-60歲為主，共860名，占55.60%。1 349例高危個(gè)體有現(xiàn)在或既往吸煙史，占87.20%，其中95例在15歲以前吸煙；963例吸煙持續(xù)時(shí)間為20年-40年，223例吸煙持續(xù)時(shí)間＞40年。在198例不吸煙的高危個(gè)體中，以油煙暴露、精神壓抑、女性被動(dòng)吸煙、慢性支氣管炎病史和結(jié)締組織疾病史為常見危險(xiǎn)因素，陽性率分別為77.27%（153/198）、76.26%（151/198）、54.55%（108/198）、46.46%（92/198）和42.42%（84/198）。41.92%（83/198）同時(shí)具有油煙暴露和女性被動(dòng)吸煙兩項(xiàng)危險(xiǎn)因素；31.82%（63/198）有油煙暴露和和慢性支氣管炎病史；21.21%（42/198）有慢性支氣管炎和結(jié)締組織疾病史。13.64%（27/198）有油煙暴露、女性被動(dòng)吸煙和慢性支氣管炎三項(xiàng)危險(xiǎn)因素。得分最高者同時(shí)具有油煙暴露、精神壓抑、女性被動(dòng)吸煙、慢性支氣管炎和結(jié)締組織疾病五個(gè)危險(xiǎn)因素。

2.3 不同性別、年齡個(gè)體吸煙情況

2.3.1 吸煙率 男性吸煙者1 689人，吸煙率為48.58%；女性吸煙者100人，吸煙率為2.65%，男性吸煙率明顯高于女性（χ2=2 053, P＜0.001）；且各年齡段男性吸煙率也顯著高于女性（P＜0.05），見表2。

表1 不同性別、年齡個(gè)體量表評(píng)分Tab 1 Sores for male and female with different ages

表2 不同性別、年齡居民吸煙率Tab 2 Ratios of smoking for male and female with different ages

表3 不同性別、年齡居民吸煙起始時(shí)間Tab 3 Initial time of smoking for male and female with different ages

2.3.2 吸煙起始年齡 有5.39%的男性吸煙者在15歲之前開始吸煙，女性則為4.00%，但兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.548）。除＞80歲組無法進(jìn)行χ2檢驗(yàn)外，其余各年齡組男女性幼年吸煙率亦無差異（P＞0.05），見表3。

2.3.3 平均每日吸煙量 從表4可以看出，男女性各年齡段均以每日吸煙量≤20支為主，每日吸煙量≤20支的男性占男性吸煙者的85.73%，女性占95.00%；而大量吸煙者，尤其是每日吸煙量＞40支者較少，男女性所占比例分別為0.53%和0。

2.3.4 吸煙持續(xù)時(shí)間 表5顯示居民吸煙持續(xù)時(shí)間多為20年-40年，吸煙持續(xù)時(shí)間多為20年-40年的男性占男性吸煙者的54.88%，女性則為47.00%。

2.4 女性被動(dòng)吸煙 3 773例女性中，612例有被動(dòng)吸煙。量表評(píng)分要求認(rèn)為當(dāng)被動(dòng)吸煙≥200年支時(shí)，將明顯增加肺癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[2]。428例女性達(dá)到此標(biāo)準(zhǔn)，占全部女性的11.34%；其中304例來源于丈夫，占71.03%；其余來源于工作場(chǎng)所或公共場(chǎng)所。

2.5 其它環(huán)境因素暴露 1 109例（15.30%）長期油煙暴露史，921例為女性，占83.05%。425例（5.86%）曾從事礦工、鍋爐工、電焊工等10年以上；21例因工作原因接觸石棉，其中1例長達(dá)20年，另2例同時(shí)合并有5年-6年礦工工齡。

2.6 既往疾病 289例（3.99%）居民有結(jié)締組織疾病，其中207例（71.63%）為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，其它包括干燥綜合征、血管炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強(qiáng)直性脊柱炎等。僅96例患者（33.22%）堅(jiān)持按醫(yī)囑正規(guī)治療和隨訪，其他患者多自行對(duì)癥處理。在肺結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫3種常見肺部疾病中，有明確肺結(jié)核史者56例，占總?cè)藬?shù)的0.77%，48例表示正規(guī)治愈，無調(diào)查對(duì)象訴近期有咳嗽、咯血、潮熱、盜汗等典型結(jié)核復(fù)發(fā)表現(xiàn)。131例（18.08%）居民有長期咳嗽、咳痰，每年持續(xù)3個(gè)月，連續(xù)2年以上；其中84例（1.16%）既往診斷肺氣腫。本次調(diào)查尚未發(fā)現(xiàn)器官移植患者。

表4 不同性別、年齡居民平均每日吸煙量Tab 4 Average daily tobacco consumption for male and female with different ages

表5 不同性別、年齡吸煙持續(xù)時(shí)間Tab 5 Smoking duration for male and female with different ages

2.7 精神壓抑 356例（4.91%）因生活、工作等原因長期精神壓抑。

2.8 腫瘤家族史 525例（7.24%）居民一、二級(jí)親屬中有腫瘤家族史，以消化道腫瘤最為常見；141例（1.94%）居民有肺癌家族史。其中24例（0.33%）二者兼有。

3 討論

盡管肺癌的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，但現(xiàn)已證實(shí)，肺癌是一種與吸煙、環(huán)境污染、遺傳等多種原因有關(guān)的多因素疾病[4]。在各種刺激因子的共同作用下，機(jī)體組織細(xì)胞生物學(xué)行為發(fā)生改變，最終導(dǎo)致肺癌的形成。目前肺癌的治療效果相對(duì)有限，讓人類遠(yuǎn)離肺癌威脅的關(guān)鍵在于進(jìn)行切實(shí)有效的預(yù)防。為此，本課題組在成都市開展了一次大規(guī)模的肺癌危險(xiǎn)因素現(xiàn)況調(diào)查，旨在為制定防治措施奠定科學(xué)基礎(chǔ)。

3.1 調(diào)查人群的選擇 此次調(diào)查以課題組前期設(shè)計(jì)的《肺癌高危人群自查評(píng)分表》為依托，詳細(xì)收集了7 000多名居民的15個(gè)方面的肺癌危險(xiǎn)因素。該調(diào)查表在前期的預(yù)調(diào)查中已證實(shí)了具有較高的使用價(jià)值[2]，且調(diào)查對(duì)象來源于成都市的分層隨機(jī)抽樣結(jié)果，既有城市中心轄區(qū)（武侯區(qū)晉陽社區(qū)），又包括城郊農(nóng)村居民（青白江紅陽社區(qū)），樣本量亦經(jīng)過嚴(yán)格估算得出，因而認(rèn)為此次調(diào)查具有較高的可靠程度。

一般來說，惡性腫瘤的發(fā)病率和發(fā)病危險(xiǎn)隨年齡的增長而逐漸增大。國外研究[5,6]指出肺癌的高發(fā)年齡為50歲-80歲。近年來，其年輕化趨勢(shì)逐漸明顯。但美國癌癥協(xié)會(huì)（American Cancer Society, ACS）2010年公布的不同年齡段癌癥構(gòu)成比顯示[7]，＜40歲的個(gè)體最常見的腫瘤為白血病，而肺癌仍主要見于40歲以上群體。我國學(xué)者隋大鳴等[8]分析了1 003例肺癌患者資料，也提示＜40歲的“青年肺癌”患者僅為48例，不到總病例數(shù)的5%。段玉忠等[9]納入的1 345例肺癌病例分析結(jié)果也與之基本一致。從發(fā)病機(jī)制分析，肺癌的發(fā)生與不良環(huán)境刺激密切相關(guān)，且存在累積效應(yīng)，因此多認(rèn)為肺癌的發(fā)病率從40歲以后迅速增加。有數(shù)據(jù)顯示35歲肺癌發(fā)病率約為3.6/10萬，是肺癌總體發(fā)病率35/10萬的1/10。本課題組在前期量表設(shè)計(jì)的研究中，亦發(fā)現(xiàn)＜40歲不會(huì)顯著增加肺癌的發(fā)病危險(xiǎn)，其危險(xiǎn)賦值為0分[2]。為此，在本次調(diào)查中，為達(dá)到最佳成本-效益比，選擇40歲以上個(gè)體為調(diào)查對(duì)象。從這7 250例居民的量表得分分布來看，大部分個(gè)體得分在116分以下，僅21%左右的個(gè)體為高危人群，呈正偏態(tài)分布，符合一般統(tǒng)計(jì)學(xué)規(guī)律。

3.2 各危險(xiǎn)因素與肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 目前，吸煙已是公認(rèn)的肺癌首要危險(xiǎn)因素，90%的肺癌與吸煙有關(guān)[10]。煙草在燃燒的過程中會(huì)生成4 000余種化學(xué)物質(zhì)，絕大部分對(duì)人體有害，包括尼古丁（煙堿）、一氧化碳和煙焦油等。煙焦油主要由多環(huán)芳烴和亞硝胺組成，是致肺癌的元兇，尤其是對(duì)既往已有肺部結(jié)核、慢性支氣管炎、肺氣腫等病變者而言，這種刺激可能更加有害。日本的一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)[11]顯示，男性吸煙者發(fā)生肺癌的危險(xiǎn)性是不吸煙者的3.54倍（RR=4.39, 95%CI: 3.00-4.17），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般認(rèn)為吸煙與肺癌的發(fā)生存在正向劑量-效應(yīng)關(guān)系。吸煙10包年者RR為1.73，而40包年以上則上升至8.41[12]。此外，近年來，吸煙起始年齡與肺癌的關(guān)系也受到越來越多的關(guān)注。一項(xiàng)歷時(shí)14年、觀察了681例肺癌患者的研究[13]指出：男性17歲之前開始吸煙者，肺癌危險(xiǎn)性增加48%（RR=1.48, 95%CI: 1.11-1.96），而女性則更高（RR=8.07, 95%CI: 2.34-27.85）。有學(xué)者[2]認(rèn)為，肺癌的形成不僅取決于致癌物質(zhì)的強(qiáng)度，在更大程度上還取決于致癌物質(zhì)與機(jī)體內(nèi)環(huán)境中抗癌物質(zhì)的相互作用。年齡越小，機(jī)體免疫功能越不完善，對(duì)致癌物質(zhì)的清除功能越差。這可能是吸煙起始年齡越小，危險(xiǎn)性越大的原因之一。本研究以15歲作為吸煙起始年齡的分界點(diǎn)，與上述研究相近。

本次調(diào)查的男性吸煙率為48.58%，女性為2.65%。雖然較2002年的全國調(diào)查數(shù)據(jù)（66.0%和3.08%）低，但同時(shí)也提示控?zé)煿ぷ魃腥沃囟肋h(yuǎn)。大部分吸煙者煙齡在20年-40年之間，且以每日吸煙量≤20支為主。如何對(duì)這部分人群進(jìn)行有效的煙草控制，將是后期社區(qū)衛(wèi)生工作的重心之一。目前的控?zé)熓侄沃饕ń】到逃⑿袨楦深A(yù)和藥物治療等方面。通過各級(jí)衛(wèi)生部門及行政單位大力宣傳吸煙的危害，調(diào)動(dòng)吸煙者的主觀能動(dòng)性積極戒煙是控?zé)煿ぷ魅〉贸晒那疤釛l件。同時(shí)對(duì)吸煙者采取有個(gè)體化的行為指導(dǎo)，配以必要的藥物治療，以鞏固戒煙的長期成效。

除吸煙外，臨床上越來越多的女性肺癌患者提示可能還有其它更多的原因參與肺癌的發(fā)生，包括女性被動(dòng)吸煙、油煙暴露、精神壓抑等。實(shí)際上，大氣中的煙草煙塵由吸煙者呼出的主流煙塵和不經(jīng)吸煙者吸收的側(cè)流煙塵兩部分組成。據(jù)報(bào)道，一支香煙燃燒所產(chǎn)生的主流煙中，強(qiáng)致癌物N-二甲基亞硝胺含量為4.1 μg-31.1 μg，而側(cè)流煙中則達(dá)597 μg-735 μg[2]，因而有學(xué)者認(rèn)為被動(dòng)吸煙的危害大于主動(dòng)吸煙。本研究中11.34%的女性有明確的被動(dòng)吸煙，大部分來源于丈夫，這是對(duì)女性健康構(gòu)成極大威脅的重要因素。可見，加強(qiáng)戒煙工作，包括家庭與公共場(chǎng)所的戒煙，既能降低主動(dòng)吸煙者的發(fā)病危險(xiǎn)，又可切實(shí)保護(hù)其他個(gè)體的身體健康。

此外，調(diào)查還顯示15%左右的個(gè)體有長期油煙暴露史，83.05%為女性。有研究[2]表明吸入烹調(diào)油煙的大鼠，其血、肺及肝組織中的超氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）的活性顯示明顯下降，而長期接觸烹調(diào)油煙的人群，血漿中的脂質(zhì)過氧化物（lipid peroxides,LPO）的含量升高，Vit C、Vit E、β-胡蘿卜素及紅細(xì)胞中SOD以及血谷胱苷肽的含量及活性均明顯降低。烹調(diào)油煙中所存在的毒性物質(zhì)，可能造成基因突變、染色體損傷等，進(jìn)而增加個(gè)體的肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)這部分人群，除通過改善室內(nèi)通風(fēng)條件、保證空氣流通外，加強(qiáng)宣傳教育、普及抽油煙機(jī)等的使用也是重要手段之一。與油煙暴露相對(duì)應(yīng)的是職業(yè)性粉塵、石棉、礦物等接觸。5.86%的調(diào)查對(duì)象有類似職業(yè)暴露，完善職業(yè)防護(hù)措施、重視定期體格檢查是保障該群體的唯一有效途徑。

以上各種不良環(huán)境因素均可通過外在干預(yù)進(jìn)行控制。然而，調(diào)查中另有部分個(gè)體因精神壓抑、遺傳易感性等原因而導(dǎo)致肺癌發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加。精神因素可能影響機(jī)體的免疫功能，改變免疫狀態(tài)，降低人體的免疫監(jiān)視和免疫殺傷功能，增加肺癌發(fā)病危險(xiǎn)。近期一項(xiàng)meta分析[14]提示，長期處于精神壓抑狀態(tài)發(fā)生肺癌的OR值為2.26（95%CI: 1.84-2.79），再次強(qiáng)調(diào)了關(guān)注個(gè)體精神健康的重要。此外，從20世紀(jì)60年代開始，就已有研究[15,16]證實(shí)了肺癌的家族聚集現(xiàn)象。近來飛速發(fā)展的分子生物學(xué)技術(shù)，更為研究肺癌的遺傳易感性提供了重要工具。本次調(diào)查中有525例（7.24%）居民一、二級(jí)親屬中有腫瘤家族史；141例（1.94%）有肺癌家族史，其中24例（0.33%）二者兼有。對(duì)于這部分個(gè)體，更應(yīng)加強(qiáng)控制不良環(huán)境因素，如吸煙、被動(dòng)吸煙、油煙暴露、礦物、石棉接觸等的刺激；此外，易感基因篩選、定期的體格檢查等也是該群體的個(gè)體化防護(hù)手段。

3.3 危險(xiǎn)因素在人群中的分布 如前所述，肺癌的發(fā)生與內(nèi)外環(huán)境刺激均密切相關(guān)。本次調(diào)查顯示，外界環(huán)境的不良刺激仍是導(dǎo)致成都市40歲以上居民肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加的主要原因，其中男性主要是吸煙，吸煙率達(dá)48.58%；而女性則主要為油煙暴露和被動(dòng)吸煙，分別為24.41%和11.34%。在1 547例高危個(gè)體中，這種分布特點(diǎn)更為明顯。高危男性有96.83%（1 284/1 326）吸煙；高危女性有67.87%（150/221）油煙暴露，49.32%（109/221）有被動(dòng)吸煙。可見，對(duì)不同性別的個(gè)體，降低肺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的有效干預(yù)方法有所差異。遺傳易感性作為一種內(nèi)源性危險(xiǎn)因素，用常規(guī)方法不易進(jìn)行調(diào)控。在本次調(diào)查中，不到10%的居民有腫瘤家族史。再次證實(shí)：個(gè)體的肺癌危險(xiǎn)因素大部分是可控制的，其發(fā)病危險(xiǎn)通過改變不良生活習(xí)慣、改善環(huán)境等方法可有效降低。

4 結(jié)論

綜上所述，成都市居民的肺癌危險(xiǎn)因素狀況不容樂觀，約有20%的個(gè)體屬于肺癌高危人群，這包括吸煙、女性被動(dòng)吸煙、油煙暴露、遺傳易感性等多個(gè)因素所致。除繼續(xù)大力推進(jìn)控?zé)熜袆?dòng)外，對(duì)于有其它危險(xiǎn)因素的個(gè)體，應(yīng)采取不同的、有針對(duì)性的措施對(duì)其進(jìn)行健康教育和控制，以減少肺癌的發(fā)生危險(xiǎn)，增進(jìn)人民群眾身體健康。

附表1：http://www.lungca.org/survey/2010-08-oa-0106-survey.doc