肺癌術后胸腔閉式引流術應用的新觀念

時輝 梅龍勇 車國衛

胸腔閉式引流術經過近百年的臨床應用和不斷改進，已成為被廣泛接受和應用的方法，且被教科書和各種臨床指南奉為經典。肺癌術后應用傳統胸腔引流術（雙引流管）能夠充分排除胸腔氣體和液體并促使肺復張，是其被胸外科醫生廣泛接受和應用的主要原因。近30年來，盡管肺癌外科技術和方法不斷發展和更新，而大多數胸外科醫生對應用已久且習慣的引流方式不愿更改，情有獨鐘。當前人們更加關注肺癌患者的快速康復和生活質量的提高，使傳統引流方法的缺點和不足呈現得越來越明顯，主要表現在：術后疼痛，既不利于患者排痰和肺復張，又不利于患者活動和物理康復訓練等。因此，近年來探索胸腔引流的新方法和傳統引流方法的改進也成為研究的熱點。本文對目前關于肺癌術后胸腔閉式引流和新進展概述如下。

1 肺葉切除術后胸腔閉式引流術的應用現狀和存在問題

圖1 三瓶引流系統Fig 1 Three-bottle drainage system

肺葉切除術后應用單水封瓶胸腔閉式引流系統處理積液、積氣，此方法的最大優點是方便簡單、成本低和效果好，奠定了現代肺葉切除術后胸腔閉式引流系統的開端[1]。Howe等[2]應用的三瓶胸腔閉式引流系統（收集瓶、水封瓶、壓力瓶）是歷史上沿用最久也是如今所有正在應用的胸腔閉式引流系統的發展基礎（圖1）。截至1975年，由于沒有統一生產和使用標準，無論是引流管/瓶的材料和大小，都是依據生產商或醫生個人的喜好進行生產和提供，從而給臨床胸腔引流系統管理和應用帶來困難，且增加了相關并發癥。1975年對300名胸外科醫生進行胸腔閉式引流系統的問卷調查表明：82%醫生應用多瓶（2個或3個）引流系統，28%用單瓶引流系統；59%用塑料瓶作為引流瓶，37%用玻璃瓶，4%用自制引流系統[3]。1998年問卷調查表明80%西班牙胸外科醫生應用傳統的胸腔閉式引流系統，且無改變的意愿[4]。2006年歐州胸外科醫師協會對120個醫療中心的所有胸外科醫生進行網上問卷調查，目的有三：一是當前胸腔閉式引流現狀；二是未來技術發展方向；三是為胸腔閉式引流應用指南制訂作準備。結果表明：55.9%的醫生應用PVC硬管引流，38.4%應用硅橡膠管引流；43.4%應用水封瓶引流系統，其中單瓶引流占24.8%，雙瓶18.2%；全肺切除術后，51.2%應用穩壓引流系統，9%應用定期穿刺引流，39.8應用其它方法；87.8%醫生偏愛加用負壓吸引，其中77.7%醫生認為加用負壓吸引的指征為有持續性漏氣[5]。結合實際，在我國大多數胸外科醫生仍采用傳統的胸腔引流方法，其應用和歐洲胸外科醫師協會得出的結果相似。

總之，從胸腔引流系統開始到現在的近百年間，其應用發展大概經歷了以下幾個階段：第一個50年（1875年-1926年）確立了胸腔閉式引流系統基本方法和原則；第二個50年（1926年-1975年）奠定現代胸腔閉式引流系統的雛形，并在引流管管徑大小、材料選擇、引流瓶的大小、材料應用等方面進行了充分的研究和探索，基本達成共識；1975年-2000年間發表的主要關于胸腔閉式引流的文獻集中討論了胸腔引流系統的管理、并發癥及其處理方法；從2000年至今，一些胸外科醫生開始探討和應用新的引流方法（如：單管引流、可彎曲的細孔徑的引流管、不加用負壓吸引），并與傳統胸腔閉式引流進行隨機對照研究。這些應用方法基本上克服了傳統引流方法的缺點，而且引流效果優于或相當于經典的引流方法，并在一些單位開始應用。目前，大多數胸外科醫生在肺癌切除術后仍應用傳統的胸腔閉式引流作為主要引流方法，新的方法還未得到普遍接受。多數醫生仍在根據個人或老師、單位的經驗進行應用，既無標準又缺乏循證醫學依據。

2 水封引流系統加與不加負壓吸引應用的現狀、優勢和不足

胸腔閉式引流應用水封瓶作為密閉系統，將引流管置于水封瓶內水下2 cm-3 cm，這主要是利用重力作用維持胸膜腔內生理性負壓和利于引流。在胸腔閉式引流術應用之初，為了達到盡快排氣和排液，促進肺復張的目的，即有醫生在水封引流基礎上加用真空吸引泵或負壓系統，這種方法在其早期就被大多數胸外科醫生接受，并在長期臨床實踐中得出最理想負壓為-20 cm H2O。但是最近臨床隨機對照研究結果表明，單純水封瓶引流加不加負壓吸引，對肺癌術后漏氣時間、引流管持續時間、引流量、胸腔內積氣、積液量、拔管時間、住院時間影響不大，可能還有負作用。Alphonso等[6]將239例行肺葉切除或楔形切除的患者隨機分為兩組［單純水封瓶引流組和加用負壓（-20 cm H2O）吸引組］，術后肺漏氣＞6 d的發生率在不加與加負壓吸引組間無差異（7.8%vs 10.1%）（P＞0.05）；兩組術后肺漏氣引流時間也無差異。因此，作者推薦采用單純的水封引流。Brunelli等[7]將肺葉切除術后第1天發生漏氣的患者隨機分為兩組，一組單純水封引流，另一組水封加用負壓-20 cm H2O持續吸引：兩組漏氣時間分別為6.5 d vs 6.3 d，漏氣延長發生率分別為27.8% vs 30.1%，兩者均無統計學差異（P＞0.05）。Ayed等[8]將100例連續收治的行胸腔鏡手術的自發性氣胸患者術后分為水封引流加用和不加用負壓吸引組，結果發現：負壓吸引組中14%的患者漏氣時間延長，而單純引流組只有2%，單純引流組和加用負壓引流組的引流時間（2.7 d vs 3.8 d）和住院時間（3.8 d vs 4.8 d ）均有統計學差異（P＜0.05）。Marshall等[9]將行肺葉切除術或楔形切除術的68例患者在術后進行短暫的負壓吸引后，隨機分為水封引流組和水封加用負壓吸引組，結果單純引流組的漏氣時間和拔管時間（0.08 d和0.17 d）均顯著短于加用負壓吸引組（0.17 d和0.32 d）。Antanavicius等[10]回顧性分析了109例肺葉切除患者術后（分別應用水封引流加用和不加用負壓吸引）的引流時間和住院時間，發現二者在單純水封瓶引流組顯著短于加用負壓吸引組。Prokakis等[11]將肺葉切除的91例患者隨機分為兩組，水封引流組47例，加用負壓（-15 cm H2O--20 cm H2O）44例，結果表明兩組的引流時間、死亡率、并發癥發生率、引流效果、術后住院時間均無統計學差異（P＞0.05）。可見肺葉切除術后常規應用負壓吸引是不必要的。但對持續漏氣的患者，若肺已復張，持續負壓吸引也不必要，而肺復張不好的患者應用負壓吸引有助于肺復張和縮短漏氣時間。Sanni等[12]對已發表文獻分析發現，肺葉切除術后加用負壓吸引對胸片顯示大量氣胸和大量漏氣的患者而言，優于單純引流。Okamoto等[13]回顧性分析了120例肺癌行肺葉切除術后發生漏氣的患者應用水封加用負壓吸引（-10 cm H2O）、47例肺癌肺葉切除術后發生漏氣的患者應用水封引流作為對照組的效果，發現水封引流加用和不加用負壓吸引對術后漏氣時間和住院時間影響不大。Brunelli等[14]將肺癌行肺葉切除術后第1天發生漏氣的94例患者隨機分為單純水封引流組和交替負壓（-10 cm H2O）吸引組（晚上負壓吸引，白天停用）。結果表明：交替負壓吸引組的漏氣時間、引流管留置時間、術后住院時間均顯著短于單純引流組。這種只在晚上用負壓吸引的方式有利于患者白天的活動和康復治療。

3 單胸腔引流管應用的優勢與不足

肺葉切除術后傳統的胸腔引流方法是兩根引流管（一根在前上引流氣體，另一根在后下引流液體）。肺葉切除術后（尤其是上葉）用單根引流管能否將氣體和液體同時引流徹底，是否有助于肺復張，是否能達到雙管引流的效果？從理論上講，雙管引流的效果應該優于單管引流；而單管引流的優勢在于術后疼痛小、有利于患者活動和物理理療訓練、有助于痰液排出等。近年幾項隨機對照臨床研究回答了這些問題，現分述如下：一是引流管選擇（材料和孔徑大小）；二是引流管放置方法和是否加用側孔和負壓吸引；三是引流效果是否和雙引流管相當；四是單胸腔引流管臨床應用的共識和爭議。

3.1 引流管的材料和孔徑大小 目前，世界范圍內商家提供和臨床應用的引流管的主要材料類型有：①聚氯乙烯材料（polyvinylchlorid, PVC），有硬直和半硬可彎曲兩種，其中以硬直管應用較多；②硅橡膠管；③橡膠管等。以PVC材料應用為最多，其次為硅橡膠管，橡膠管應用已很少，但有的單位應用24號的橡膠蕈形尿管作為上胸腔引流管。最初應用時引流管徑大小6F-40F不等。目前臨床應用達成的共識是：28F、32F和36F應用于成人；而16F、20F和24F用于兒童[1]。橡膠引流管可曲性好，但容易折疊而導致引流不通暢，引流效果差，但引起疼痛輕；硬直PVC半透明引流管引流效果好且易觀察，但引起疼痛重；硅橡膠管引流效果好，但不透明，不易觀察。

3.2 引流管放置方法及是否需負壓吸引和側孔 由于單管胸腔引流尚處于探索階段，尚無統一的標準。據報道的主要應用方法有：①32F聚乙烯管置入術側切口下方肋間腋中線上，胸腔內經胸頂，且于引流管在胸腔內最低位另開孔，術后第1天間斷負壓（-15 cm H2O--20 cm H2O）吸引[15]或持續負壓（-20 cm H2O）吸引[16]；②19F BD硅橡膠管［Blake? drain (BD)］從切口下方前胸壁進入胸腔內、向上繞過肺尖、向下直達胸腔背側肋膈角，簡稱前后位（anterior-to-posterior, AP）（圖2A）。前后位術后一種是加用負壓（-10 cm H2O）吸引，另一種是水封引流。另外，19F BD硅橡膠管從切口下方肋間腋中線上進入胸腔，經背側向上經肺尖到前方向下到前胸腔最低位，為后前位（posterior-to-anterior, PA），常規應用-10 cm H2O負壓吸引（圖2B）。據作者臨床研究[17]提示：前后位加用負壓吸引引流效果優于其它兩種方法；③Argyle?28F（Sherwood Services AG, TYCO Healthcare, Ireland）引流管從切口下方進入胸腔從肋膈角指向胸腔中部，持續負壓（-15 mmHg--20 mmHg）吸引[18]；④19F BD從第2或第3肋間腋前線穿刺點進入胸腔，經胸頂部下降入背面的肋膈角[19]（圖3）；⑤單根可彎曲的24F BD通過切口下方肋間切開0.5 cm切口置入胸腔內，若是下葉切除則胸腔內引流管位置在胸腔后部靠近脊柱旁；若是上葉切除切口位置同前，只是將引流管中部先彎曲，則引流管的位置在胸腔內是自下向上，胸頂彎曲后向前下到肋膈角。兩者均需持續負壓（-20 cm H2O）吸引[20]。我們在臨床上應用單根28F BD引流管，肺葉（不論是上、下葉）切除術后均從術側腋中線第7肋間置入直達胸頂，不用加用負壓吸

圖2 單胸腔管引流放置方法。A：前后位；B：后前位。Fig 2 The method of placing a drain placement. A: anterior-toposterior, AP; B: posterior-to-anterior, PA.

圖3 19F BD引流方法Fig 3 Method of insertion of Blake drains

Reproduced with permission from Nakamura H, Taniguchi Y, Miwa K, Adachi Y, Fujioka S, Haruki T. The use of Blake drains following general thoracic surgery: is it an acceptable option? Interact Cardiovasc Thorac Surg. 2009; 8(1): 58-61. http://icvts.ctsnetjournals.org/ 2009 European Association of Cardio-Thoracic Surgery.引，但要注意體位引流（平躺或頭低位），發現術后引流效果與雙腔管相當。而術后疼痛卻明顯減輕，且有助于患者活動。

3.3 單根引流管的引流效果是否和雙引流管相當 已有關于單引流管與傳統雙引流管的引流效果及相關并發癥分析，均提示單管引流效果相當或優于雙引流管，且并未增加相關并發癥。Gómez-Carot等[18]應用24F BD單管引流60例與雙管引流的59例隨機對照研究表明，兩種方法在術后的并發癥和死亡率、皮下氣腫、氣液殘留、拔管時間和需要再次置管方面均無統計學差異；而麻醉藥用量則雙管要多于單管，即單管引流引起疼痛輕。Icard等[20]應用24F BD對連續100例肺葉切除術后患者進行胸腔引流表明，無一例患者需要再次手術或置管，引流留置時間平均為5 d，90%患者能按時拔管，作者認為肺葉切除術后單管引流的有效性和安全性與雙腔引流相當。Nakamura等[19]對134例肺葉切除患者分別應用19F BD和24F BD進行術后引流，發現術后0 h-12 h內28F引流管引流量顯著多于19F，而19F則在12 h-24 h內顯著多于28F，但是二者的引流總量無差異，且19F引流管口愈合明顯優于28F。

但也有報道認為單胸腔引流管不但可使疼痛明顯減輕，而且引流量也明顯減少。Okur等[15]將100例肺葉切除術后應用32F BD引流的患者隨機分為兩組，結果表明：單管引流量［（600±43.2）mL］明顯少于雙管引流［（896±56.2）mL］（P＜0.001）；平均術后疼痛指數（visual analogue scale, VAS）在術后第2天單管（4.28±

0.21 ）顯著小于雙管引流（5.10±0.23）（P=0.014）；而第2周VAS評分單管（1.48±0.13）明顯好于雙管（2.00±0.17）（P=0.01）。Pawelczyk等[16]對183例肺葉切除術后患者，93例應用單管引流，90例應用雙管，結果顯示，兩組在引流量、需要支氣管鏡吸痰和再次置管、術后相關并發癥及死亡率方面均無統計學差異；單管引流患者住院時間顯著短于雙管（7.6 d vs 9.0 d; P=0.001）；止痛藥應用時間單管短于雙管 (4.8 d vs 5.6 d; P=0.000 1) ；抗炎藥應用時間單管短于雙管（6.8 d vs 7.7 d; P=0.002）；術后第4天雙引流管導致疼痛明顯強于單管。單管引流每個患者治療費用平均降低125歐元。Alex等[21]對120例肺癌肺葉切除術后引流分別應用單根28F BD和雙引流管，每組各60例。結果發現單管與雙管的住院時間（7.7 d vs 7.8 d; P=NS）、引流量（平均667 mL vs 804 mL；P=NS）、引流時間（平均 4 d vs 4.3 d；P=NS）、鎮痛時間（平均3.7 d vs 4.2 d；P=NS）均無統計學差異，但雙管VSA評分高于單管（平均1.4 vs 1.02；P=0.02）。單管引流患者的平均住院費用比雙管引流患者少3 300美元。

3.4 單胸腔引流管臨床應用的共識和爭議 肺葉切除術后應用胸腔閉式引流已成為一種規范，盡管很重要但過去30年卻只有30篇文章發表，而實際上大多數心胸外科中心都在應用單管引流，只是沒有當作可以推廣的經驗加以總結。然而大家目前對單管胸腔引流所達成的共識有：①單胸腔引流管臨床應用的優勢包括：疼痛減輕、利于患者術后活動和物理康復訓練、引流管刺激胸膜引起的胸水減少、患者舒適度和依從性增加、利于皮膚切口愈合等；②引流管應用材料以PVC為主，孔徑從19F-32F，28F應用最多，多數主張置于胸頂且于低位開側孔，加用負壓（-10 cm H2O--20 cm H2O）間斷或持續吸引；③若病例選擇恰當，其引流效果優于或相當于傳統雙管引流，且不增加并發癥或死亡率。現在爭議最多的是對肺葉切除術后單管引流的適應癥的掌握，普遍認為應根據術中情況，若估計術后漏氣或胸水在可估計水平，可以應用單管引流。若有下列情況則應選擇雙管引流：①肺葉間裂發育不全；②術前接受放療；③胸腔廣泛粘連；④余肺正壓通氣后不能充滿胸腔；⑤腫瘤侵犯胸壁（T3）；⑥術前有凝血障礙、心、腎、肝疾病[22,23]。

4 問題與展望

肺葉切除術胸腔引流技術應用及發展近百年，隨著醫學模式轉變與外科技術提高，一些傳統、習慣的觀念需要更新。基于經驗的方法更應該通過系統和規范的研究方法進行評價。目前各種胸腔閉式引流方法的臨床評價大多是通過各個單位或個別醫生的經驗，缺乏有力的循證醫學證據，因此在臨床應用中出現了各種各樣的問題。主要有：①引流管的材料和孔徑大小選擇是基于商家和醫院提供的引流管；②應用方法來自本單位和上級醫生經驗；③引流時間和拔管標準也無統一標準，主要根據指南或個人經驗；④是否應用負壓吸引更沒有可參考的臨床指南；⑤應用單引流管或雙引流管的臨床適應癥難以確定。但是正如一些專家所說，過去30年大家都沒有對胸腔引流術的應用足夠的重視，但可喜的是現在一些專家已經或正在進行引流方法的改進，并應用可信度高的隨機對照研究，且已取得了一些研究成果，如單引流管的應用，負壓吸引等。因此，隨著研究的進一步深入，胸腔引流技術的應用會更加規范，也有助于患者術后快速康復和提高生活質量。