經左胸全隆凸切除、右主支氣管切除重建術1例報道

付向寧 艾波 張霓 孫威

經左胸全隆凸切除重建術臨床少見[1]，同期行右主支氣管切除、右上葉-中間段支氣管重建右主支氣管、再與氣管下段吻合重建隆凸術則國內外未見報道。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院普胸外科在2009年2月成功施行該手術1例，現報道如下。

1 病例資料

患者，男，47歲，因“刺激性干咳2年余，高熱2天”入院。查體生命體征穩定，氣管左移，左肺呼吸音低，右肺呼吸音正常，雙肺未聞及啰音。胸部X片及CT示氣管下段腔內結節影并左全肺不張，未見左主支氣管開口，縱隔明顯左移（圖1、圖2A、圖2B）。纖維支氣管鏡示氣管下段新生物，管腔阻塞嚴重（圖3）。胸部CT三維重建示氣管下段軟組織影，緊貼氣管左壁（圖2C）。術前診斷：左主支氣管腫瘤累及氣管下段，左全肺不張。患者于2009年2月5日在全麻體外循環下左進胸行剖胸探查術。術中見左全肺不張，腫瘤位于左主支氣管內，大小約6 cm×3 cm×3 cm，左主支氣管完全堵塞，隆凸及右主支氣管受累（圖4），遂行左全肺切除+隆凸-右主支氣管切除重建術。游離左肺門后處理左肺動、靜脈，游離左主支氣管、隆凸、右主支氣管及氣管下段，于隆凸上2 cm處離斷氣管，分別于右上葉支氣管根部、右中間段支氣管根部離斷右上葉支氣管及中間段支氣管，重建過程先將右中間段支氣管與右上葉支氣管側-側吻合重建上葉-中間段間嵴，形成新的右主支氣管開口，再與氣管下段端端吻合重建氣道完整性，最后游離帶蒂大網膜包埋吻合口。術后呼吸機輔助呼吸，24 h后順利脫機。患者術后咳痰欠佳，術后第3天出現呼吸困難，予纖支鏡吸痰，癥狀明顯緩解。術后第4天行氣管切開，每日輔助纖支鏡吸痰，病情逐漸康復，術后30天順利出院。手術標本病檢示（左主支氣管內）腺樣囊性癌（圓柱瘤），累及右主支氣管，各殘端陰性。

圖 1 術前胸片示氣管腔內見腫塊影，左主支氣管未見，左肺不張，右肺過度擴張Fig 1 X-ray before operation showed mass in trachea, the left bronchea wasn't showed, left lung collapsed, and right lung over expanded

圖 2 術前CT檢查示氣管近隆突處見腫塊影，左主支氣管開口無顯示，左全肺不張，右肺過度擴張A：肺窗；B：縱隔窗；C：三維重建。Fig 2 CT scan before operation showed mass in trachea near carnia, the openning of left bronchea wasn't showed, left lung collapsed,and right lung over expandedA: lung window; B: mediastinal window; C: three-dimensional reconstruction.

圖 3 術前纖支鏡檢查示氣管下段見新生物突入管腔，管腔幾乎完全閉塞Fig 3 Bronchoscopy before operation showed neoplasm in the lower trachea,the cavity was almost occlused completely

圖 4 術中標本：腫瘤位于左主支氣管，累及隆突及右主支氣管A：左主支氣管未剖開；B：左主支氣管剖開。Fig 4 Sample in operation showed tumor located in left bronchea, carnia and right bronchea were involvedA: the left bronchea wasn't dissected; B: the left bronchea was dissected.

2 討論

2.1 術式選擇 隆凸切除重建術是胸外科的熱點和難點[2]。一般行右胸后外側切口，因氣管、隆凸等顯露較左進胸好[3]。經左胸行全隆凸、右主支氣管切除，右上葉-中間段支氣管-氣管下段吻合重建隆凸術臨床罕見。本病例同時存在左全肺不張和隆凸、右主支氣管受累，需同期行左全肺切除，只能經左側進胸。雖可輔助股動脈-股靜脈轉流部分體外循環技術（Cardiopulmonary Bypass, CPB）[4,5]，但因其增加術后并發癥，故僅作為術中備用。

2.2 術中要點 包括以下6點：①因左肺門空間有限，顯露不良，故游離部分主動脈弓，并離斷第1、2對肋間動脈，以改善手術野的顯露；②胸導管與主動脈弓緊鄰，為預防術后乳糜胸的發生，術中常規結扎胸導管[6]；③離斷左肺動、靜脈后，不急于離斷左主支氣管，以此作牽引，完成全隆凸及右主支氣管的顯露；④術中間斷右中間段支氣管內通氣給氧，利用氧儲備，完成“上葉-中間段間嵴”及隆凸的重建，重建過程中防止滲血灌入右肺；⑤吻合“新的右主支氣管開口”與下段氣管時，進針不宜過深，以避免傷及后方的奇靜脈，引起出血、窒息；⑥左進胸經膈肌游離帶蒂大網膜方便，而大網膜是氣管吻合口包埋的良好材料，轉移長度長，生理強度高，愈合粘連快，包埋充分，并且可促進吻合口血管再生[7]，利于愈合，有效預防吻合口瘺的發生。

本病例痊愈出院，隨訪4月余療效滿意，經左胸行左全肺袖式切除或加右主支氣管切除重建術對部分特定病例可以嘗試。