全電視輔助胸腔鏡手術治療早期非小細胞肺癌

王煒 邵文龍 翻譯 何建行 校對

1廣州醫學院第一附屬醫院胸外科；2廣州呼吸疾病研究所

自20世紀80年代晚期期第一例腹腔鏡膽囊切除術以來，微創手術已經使外科的許多分支發生了變革。自20世紀90年代早期第一例電視輔助胸腔鏡手術（VATS）肺葉切除術治療早期非小細胞肺癌被多家研究機構同時報道[1-3]后，幾項研究結果顯示該新技術相關的潛在優勢可能是因為該技術科減少術中創傷[4-13]（表-1）。時至今日，有兩項隨機對照試驗（RCTs）已完成，且證實與傳統開胸肺葉切除術相比，VATS肺葉切除術是安全、可行的[1,4]。或許更為重要的是，最近的一項系統評價和meta分析顯示，VATS肺葉切除術與傳統開胸肺葉切除術在局部復發率方面無明顯差別，而且VATS肺葉切除術可能與全身復發率的降低及5年總死亡率的改善有關[14]。通過這些報道，在過去十年中，特別是在一些大的醫療中心，VATS肺葉切除術應用的穩步增加已不讓人感到吃驚[15]。

盡管VATS肺葉切除術取得了令人鼓舞的成績，但必須意識到醫療機構間操作的不同質性，包括患者的篩選、肋骨牽開器或拉鉤的使用以及切口長度等方面的顯著差別。實際上，VATS的準確定義尚不明確，一些定義將其視為“電視輔助的小切口開胸術”，而不是完全不需要肋骨牽開器的VATS肺葉切除術[4]。作為反應，國際微創胸心外科協會在規范VATS定義方面做出了一致努力[16]。基于這些定義，僅少量非隨機對照試驗直接評估了全VATS技術治療早期肺癌的療效。在此，我們對有關VATS肺葉切除術的安全性和有效性的現有文獻做一綜述，特別關注非隨機對照研究的結果。

安全性

圍手術期死亡率和并發癥發生率

同其它新外科技術一樣，由于缺乏經驗，一些可以避免的不良事件也可能會發生[17]。然而，根據可得數據，VATS肺葉切除術的圍手術期死亡率極低。實際上，所有的對照研究均未發現VATS肺葉切除術與傳統開胸肺葉切除術在術后死亡率方面存在顯著差異（表 2）。此項發現在McKenna等[18]進行的包括1 100例接受VATS肺葉切除術患者的大型系列研究中得到進一步證實，該研究的術后死亡率可接受，僅為0.8%。

表 1 有關直接比較早期非小細胞肺癌患者全電視輔助胸腔鏡手術（VATS）與開放肺葉切除術的試驗的總結

表 2 早期非小細胞肺癌實施電視輔助胸腔鏡手術（VATS）或開胸肺葉切除術后術中結果及術后并發癥

并發癥的發生率對病人的生存質量可產生重大影響，而且會影響患者的住院時間、身體機能和社會功能[19]。Muraoka等[9]和Park等[13]均指出，VATS肺葉切除術組并發癥的總發生率明顯低于開胸肺葉切除術組。或許與此有關，Petersen等[11]和Park等[9]也報道，VATS肺葉切除術組患者的住院時間顯著縮短。而且，McKenna等[18]報道VATS肺葉切除術患者的平均住院時間少于5天[19]。

心律失常

房顫（AF）和其它類型的心律失常被認為與非心胸外科手術患者術后并發癥發生率增加和住院時間延長相關[20]。Muraoka等[9]報道VATS肺葉切除組患者術后心律失常的發生率明顯降低（RR=0.20, 95%CI: 0.05-0.84），但尚無法闡明這一結果的具體原因。在VATS肺葉切除術組，輸血所導致的繼發性心臟負荷過重發生率的降低以及進行選擇性淋巴結清掃時對迷走神經心臟分支的保護可能是一種合理的解釋。相反，Park等[13]實施的一項大型研究對VATS肺葉切除術組的112名患者與傳統開胸肺葉切除術組進行了匹配，但并未發現兩組在術后AF發生率方面存在顯著差別。他們認為，患者術后發生房顫的主要原因是由于肺切除引起的自主去神經和應激介導的神經體液機制，而非切口相關效應。其它的一些研究也證實，兩種手術方式在術后心律失常的發生率方面無顯著差異[8,11,12]。然而，由于各研究機構對心律失常的判定、預防策略以及監測技術不同，因此對這些結果應持謹慎態度。

肺炎

Whitson等[12]發現VATS肺葉切除術組中發生術后肺炎的患者極少（RR=0.18, 95%CI: 0.04-0.73），且提示這可能與術后炎癥減輕、疼痛減輕以及滲出減少的綜合作用有關。盡管其它一些研究并未發現VATS組與開胸肺葉切除術組在肺炎發生率方面存在顯著差異[8,11,13]，Muraoka等[9]發現兩種手術方式在術后的痰液淤積方面存在顯著差異（p=0.026），并認為其與VATS肺葉切除術患者術后疼痛較輕有關，而且可使其它的呼吸并發癥減少，包括肺不張和ARDS。

疼痛

術后疼痛控制對患者的恢復至關重要，且在術后護理中是必需的[21]。許多研究表明，微創技術與術后疼痛的減輕有關[22,23]。Yim等[7]和Muraoka等[9]均報道VATS肺葉切除術組患者的術后疼痛等級降低。盡管病例數相對較少，但Yim等[7]發現VATS肺葉切除組患者對注射類麻醉品的需求量明顯減少。同樣，Muraoka等[9]通過硬膜外止痛泵的持續時間、附加止痛劑的需求量以及視覺模擬疼痛等級以評估術后的疼痛情況，研究發現VATS肺葉切除術組患者術后疼痛明顯減輕。此外，他們發現，在研究中接受VATS肺葉切除術的所有患者術后第一天即可在重癥監護室的床邊站立。相反，開胸肺葉切除術組患者并不能獲得此效果，即使兩個組通過硬脊膜外布比卡因持續泵入而接受相同的疼痛控制方案。Muraoka進一步指出，這一發現對病人日常生活的早期恢復尤為重要。

炎癥標志物

為支持VATS肺葉切除術給患者造成的手術創傷和應激較輕的假想，一些研究已對VATS組與開胸術組術后血清炎癥標記物進行了比較。Yim等[7]發現VATS肺葉切除術組患者術后48 h IL-6和IL-8的水平顯著降低。但是，研究也發現這些患者的抗炎細胞因子——IL-10的水平顯著降低。綜合這些結果，Yim認為開胸術可能與促炎介質和抗炎介質的失衡加劇有關，這主要是由于炎性損傷范圍的增加所致。Muraoka等[9]記錄了術后白細胞計數和C反應蛋白的最高水平，且發現接受VATS肺葉切除術的患者此兩項指標水平明顯降低。然而，應該指出的是，據Yim等的報道，他們并未發現術后第1天IL-6和IL-8的水平顯著降低。

術中轉為開胸術的情況

不同機構間VATS肺葉切除術向開胸肺葉切除術的轉化率差別很大，從0%到16%不等[4-13]。爭議的焦點為：接受VATS肺葉切除術失敗后必須轉為開胸術患者的分組問題。在一項RCT中，因無法安全分離葉間肺動脈或肺葉間不完全分離，Kirby等[1]將3名患者剔除出VATS肺葉切除術組。另一項由Sugi等實施的RCT最初將50例患者隨機分組，但在統計分析時將術中出血需要轉為開胸術的2例患者由VATS肺葉切除術組轉至開胸術組。有人認為這樣的病例轉移并不公正，因VATS并發癥而需轉為開胸術的2例患者，仍應包括在VATS組[4]。

VATS肺葉切除術的支持者強調與微創技術相關的一些潛在的優勢，包括術中出血的減少[5,9]、胸管留置時間[9]和住院時間的縮短[11]。除生存質量的潛在改善外，這些因素在臨床控制中也具有重要的價值。例如，Petersen等[11]發現，VATS肺葉切除術組患者對輔助化療方案的依從性更好，且大部分患者可耐受更大劑量的化療藥物。這可能與術后并發癥減少和患者可從VATS手術中更快恢復有關。

有效性

盡管越來越多的證據表明，VATS肺葉切除術與一些短期效應有關，如并發癥發生率的減少、術后疼痛的減輕及康復加快，最終的問題為：在不損害生存期、局部和全身復發率等長期腫瘤學療效的情況下，這些指標是否可實現。

表 3 早期非小細胞肺癌實施電視輔助胸腔鏡手術（VATS） vs 開胸肺葉切除術后患者長期生存、局部及全身復發率的總結

一些比較研究發現，局部或全身復發率無顯著差異[4,8,10]。研究結果見表3。最近的一項meta分析[14]報道，與開胸術相比，VATS肺葉切除術的全身復發率降低（p=0.03）。

與局部及全身復發率的研究結果相似，一些研究發現VATS肺葉切除術組與開胸肺葉切除術組間的5年死亡率無顯著差別[4,8,10]。事實上，一項meta分析[14]顯示，接受VATS肺葉切除術患者的5年死亡率較低（p=0.04）。

討論

VATS肺葉切除術首次報道后不久，Kirby等[1]即進行了第一次RCT，以評估該項新技術的安全性與潛在的優勢。這項試驗共納入已接受過VATS肺葉切除術或微創肌肉非損傷性開胸術的臨床I期NSCLC患者61例，研究發現VATS肺葉切除術組的術后并發癥發生率顯著降低（6%vs 16%），但是在胸管留置時間、術后出血、住院時間或術后疼痛方面無顯著降低。應當指出的是，在VATS組的所有患者均不可避免地使用了肋骨牽開器，且對數量不明確的患者實施了小切口開胸。Sugi等[4]進行的第二項RCT將100例臨床IA期的肺癌患者隨機分至VATS肺葉切除術與縱隔淋巴結清掃術組或后外側切口開胸肺葉切除術組。該研究發現，VATS組與開胸術組在復發率和生存率方面無明顯差異，其總的5年生存率分別為90%和85%。盡管這些研究報告的結果令人鼓舞，由于多種原因，此兩項RCT被審核。第一，一些醫生對VATS肺葉切除術的精確定義仍存質疑[4]。美國癌癥和白血病研究組B（CALGB）39802前瞻性試驗[24]實施的一項多中心研究強調了“全”VATS肺葉切除術與小切口開胸術間的模糊界定，研究將VATS肺葉切除術定義為：在未使用拉鉤或肋骨撐開器的情況下，逐個結扎葉間血管和支氣管，并進行肺門淋巴結清掃術或取樣。對該兩項RCT的另一種批評意見是在統計分析時病人所在研究組的指定問題，因為這兩項研究均將VATS肺葉切除術組中轉而實施開胸術的患者進行了剔除或是轉換。

除上述RCTs外，一些非隨機對照研究已經開展，用以評估VATS與開胸肺葉切除術間的一些指標[4-13]。研究表明VATS方法具有一些潛在優勢，包括心律失常、肺炎、術中出血、術后疼痛、炎癥反應、胸管留置時間、住院天數、總的并發癥均減少。總體而言，現有文獻表明，在有資質的醫療中心，對于晚期NSCLC，VATS可完全代替開胸術治療早期NSCLC，這與VATS可減少并發癥有關，且對總生存期或復發率無影響。然而，目前仍缺乏全VATS肺葉切除術與傳統開胸肺葉切除術進行直接比較的可靠的臨床數據，且在有關恰當地界定患者對象的深入研究出現之前，很難闡明該項相對較新技術的優勢。今后的研究應著重于募集樣本量更大的患者，且最好是設計合理的RCT形式的研究。