醫(yī)院醫(yī)保重在質(zhì)量監(jiān)管

張 歡

（天津市人民醫(yī)院 天津 300121）

天津市從2001年11月開始全面實施城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度。在8年的實踐中，醫(yī)院醫(yī)保管理逐步形成了以落實民生大計為己任，以質(zhì)量監(jiān)管為重點，著力抓好醫(yī)療服務(wù)過程中各個關(guān)鍵點的醫(yī)院醫(yī)保工作的思路和目標(biāo)。通過貫徹此思路和目標(biāo)，達到合理使用醫(yī)保資金、最大限度地減輕醫(yī)保病人負(fù)擔(dān)、提升醫(yī)院社會效益和經(jīng)濟效益、促進醫(yī)、患、保和諧發(fā)展的目的，贏得了參保患者和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的信任。

一、加強質(zhì)量監(jiān)管的背景

天津市人民醫(yī)院是天津市衛(wèi)生資源調(diào)整重組的結(jié)晶。2004年6月，原天津市第二中心醫(yī)院、天津市紅十字會醫(yī)院、天津市濱江醫(yī)院合并，遷入新院址，完成了實質(zhì)性調(diào)整重組。

當(dāng)時，盡管新型醫(yī)保制度已經(jīng)實施多年，但由于過去各院區(qū)管理模式和文化背景的差異不能與組織機構(gòu)上的合并實現(xiàn)同步統(tǒng)一，再加上一些醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策理解不透，在醫(yī)院的醫(yī)保管理上依然存在著不同的思想觀念，特別是在處理醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益的關(guān)系上存在差異。

為此，合并后的人民醫(yī)院首先抓觀念的轉(zhuǎn)變，引導(dǎo)大家認(rèn)清醫(yī)院在新型醫(yī)保制度建立中所處的位置、所面臨的機遇與挑戰(zhàn)、對醫(yī)院提出的要求。通過多種形式的教育和宣傳，全院上下達成了共識，實現(xiàn)了“三個明確”：明確了在醫(yī)療保險制度改革中，醫(yī)院的發(fā)展機遇和挑戰(zhàn)并存，必須抓住機遇，以有效的舉措應(yīng)對挑戰(zhàn)，其中最重要的是轉(zhuǎn)變醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和職工的思想觀念，確立以高質(zhì)量的醫(yī)保管理求發(fā)展的理念；明確了醫(yī)院是落實醫(yī)療保險民生大計的具體承載者，必須用民生情懷來處理社會效益與經(jīng)濟效益的關(guān)系，醫(yī)院才能在贏得社會的信任中求得發(fā)展；明確了醫(yī)療保險制度改革為所有醫(yī)院提供了發(fā)展的平等契機，但是，誰能將契機變成業(yè)績，關(guān)鍵就看醫(yī)院的內(nèi)功是否過硬，包括服務(wù)理念、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)質(zhì)量等。

轉(zhuǎn)變觀念的教育，使全院上下認(rèn)清了醫(yī)院在醫(yī)療保險中所處的重要地位和服務(wù)功能，增強了人性化服務(wù)的新觀念，以及質(zhì)量意識、環(huán)境意識、市場意識和競爭意識。

二、質(zhì)量監(jiān)管的確定

醫(yī)院的醫(yī)療保險管理有大量繁雜的事物性工作，很容易陷入偶發(fā)事件中去。忙忙碌碌疲于應(yīng)付是一種工作狀態(tài)，有目標(biāo)、有計劃、有方法地主動強化管理，也是一種工作狀態(tài)。醫(yī)院醫(yī)保科認(rèn)識到醫(yī)保人肩上承擔(dān)的責(zé)任和義務(wù)，一方面要做好對外的溝通，即與政府的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)保持有效溝通；一方面要做好對內(nèi)的溝通，即與各科室主任和臨床一線醫(yī)務(wù)人員的溝通，以及盡可能滿足許許多多來到醫(yī)院就診的參保人員各種醫(yī)療服務(wù)需求。總之，為參保人提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)，是我們在醫(yī)院工作的醫(yī)保管理人員肩負(fù)的最重要的任務(wù)，即服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管工作。通過總結(jié)市人民醫(yī)院的實踐經(jīng)驗，著重從以下幾個方面加強監(jiān)管。

（一）重危病例的監(jiān)管

重危病例是醫(yī)院各級醫(yī)務(wù)人員投入精力最多，醫(yī)療資源消耗最大，最需要關(guān)愛和幫助的群體。該院醫(yī)保重危病人的比例自2005年以來呈逐年上升的趨勢，即61.30%、62.74%、67.67%，2008年第一季度為78.15%。2007年醫(yī)保60歲以上的住院病人6133人，占醫(yī)保病例總數(shù)的52.42%，其中重危病人占82.83%；年齡越高重危病人的比例越高，醫(yī)療、護理與后勤保障的任務(wù)更重。醫(yī)院醫(yī)保科把這部分病人作為重點監(jiān)管的對象，不僅做到心中有數(shù)，還經(jīng)常到科室了解其需求和愿望，幫助他們解決困難，提示科室醫(yī)生予以重點關(guān)注。

（二）超長住院日監(jiān)管

醫(yī)保實行總額預(yù)付是對醫(yī)院管理的挑戰(zhàn)和促進。縮短病人的住院日，同時要提高療效，是醫(yī)保監(jiān)管的重點內(nèi)容。尤其是對超長住院的醫(yī)保病例，一定要到科室了解原因，幫助科室解決困難，共同做好病人的思想工作。由于對醫(yī)保超長住院病例的重點監(jiān)管，2005年～2007年醫(yī)保病例住院超過100天的只有4例，占醫(yī)保病人總數(shù)的0.01%；而同期自費病例住院超過100天的有97例，占自費病人總數(shù)的0.52%。

（三）主要病種的監(jiān)管

醫(yī)保病例住院人數(shù)最多的病種是重點監(jiān)控的病種。這些病種涉及參保人發(fā)病住院最多，臨床對這些病種的診療質(zhì)量涉及的服務(wù)群體面也廣。如2007年醫(yī)保病例住院病人中患急性腦梗塞的病人有767人，是醫(yī)保病人住院疾病譜中連續(xù)3年病例數(shù)排序第1位的病種（見表）。

從表可以看出，該院強化藥費管理后，急性腦梗塞藥費比例逐年下降，已從2005年藥費占醫(yī)療費57%下降到2007年的49.7%，下降了7.3個百分點。醫(yī)保病例數(shù)降序排列前20位的病種依次是：急性腦梗塞、內(nèi)外痔、癌癥術(shù)后化療、Ⅱ型糖尿病、肛瘺、肺炎、不穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈粥樣硬化心臟病、腰椎間盤突出癥、肛裂、中心型肺癌、椎動脈供血不足、慢性腎功能不全、直腸癌、下肢深靜脈血栓形成、子宮肌瘤、嵌頓痔、腸梗阻。這些疾病都將逐步納入監(jiān)控的重點。這些病種病例覆蓋面占2007年醫(yī)保住院病例的70.19%。

（四）高額醫(yī)療費監(jiān)管

發(fā)生高額醫(yī)療費一般是由于患者的病情、治療手段與方法以及管理水平有關(guān)。所以，對醫(yī)保高額醫(yī)療費病例加強監(jiān)管尤為重要。例如，2007年48例高額醫(yī)療費的醫(yī)保病人中癌癥病例有33例，占68.8%；骨科疾病10例，占20.8%。醫(yī)療費最高的一例是消化科收治后轉(zhuǎn)入普外科的診斷為功能性胰島細(xì)胞瘤和急性損傷性胰腺炎的62歲男性病人，經(jīng)住院做胰十二指腸切除手術(shù)治療89天后痊愈出院，共花醫(yī)療費194655元，其中主要費用是西藥費為121876元。因此，院醫(yī)保科重點核查了病人的藥費，審查是否存在不合理用藥和目錄外用藥，以及自費藥是否與病人商榷的問題等。主動把醫(yī)保病例質(zhì)量監(jiān)管工作前移，使醫(yī)保拒付率大大下降。

表 2005～2007年醫(yī)保急性腦梗塞住院病例醫(yī)療費藥費對比表（天津市人民醫(yī)院）

（五）費用結(jié)構(gòu)的監(jiān)管

醫(yī)療費用的構(gòu)成主要由藥費、檢查費、治療費三個部分構(gòu)成。該院重點開展了藥費的控制管理，不僅對輔助用藥的種類加以限制，而且對輔助用藥總金額也加以限制，從而達到為醫(yī)保患者合理用藥、合理醫(yī)治，合理使用醫(yī)保資金的目的，通過監(jiān)管成效顯著。據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)保病例藥費年度增長率控制在8.88%，2007年醫(yī)保藥費比例已經(jīng)回歸到2005年的水平。調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，控制不合理的藥費增長，不僅可以減輕醫(yī)保病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，也為有效控制院內(nèi)感染奠定了基礎(chǔ)。從醫(yī)院的角度分析，調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，不僅不會降低效益，還會促進醫(yī)療資源的合理利用，增加醫(yī)療收費的含金量。

（六）醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的監(jiān)管

醫(yī)保病人的治愈好轉(zhuǎn)率是診療質(zhì)量的體現(xiàn)，也是對醫(yī)保病人關(guān)愛的最好體現(xiàn)。但是，治愈好轉(zhuǎn)率受到收治病人病情的影響，病情危重的病人收治的多，治愈好轉(zhuǎn)的百分率就會下降，死亡率就會上升。所以，對醫(yī)療轉(zhuǎn)歸的監(jiān)管，關(guān)鍵是分析病員收治群體的變化、年齡段分層的變化、疾病譜排序的變化等，而不是簡單的關(guān)注治愈好轉(zhuǎn)率這一項指標(biāo)的高低。比如，2005年醫(yī)保病例治愈好轉(zhuǎn)率為83.54%，2006年醫(yī)保病例治愈好轉(zhuǎn)率為83.77%，處于相對穩(wěn)定的水平；2007年醫(yī)保病例治愈好轉(zhuǎn)率為82.66%，2008年第一季度醫(yī)保病例治愈好轉(zhuǎn)率為77.84%，2007年以來醫(yī)保病例醫(yī)療轉(zhuǎn)歸指標(biāo)的波動，并不能說明醫(yī)療質(zhì)量的下降。根據(jù)病例分型的科學(xué)測定結(jié)果可以清楚地看到，2005年至2007年，醫(yī)保危重病例率依次為61.30%、62.74%、67.67%，2008年第一季度是78.15%。

三、質(zhì)量監(jiān)管取得的成效

（一）市人民醫(yī)院贏得了醫(yī)保患者的高度信任。2005年至2007年，醫(yī)保患者住院人次依次為11779、13220、15216人次。與2005年相比，2006年的增長率為12.23%、2007年的增長率為29.18%。

（二）醫(yī)保病人次均申請統(tǒng)籌支付費用2005年為7835.17元、2006年為7461.13元、2007年為8159.29元。與2005年相比，2006年下降4.99%、2007年增長4.13%。對2007年的費用增長原因進行調(diào)查分析后得知，一方面，醫(yī)院引進特色科室，如骨關(guān)節(jié)科；另一方面，老年和危重患者增加。這兩大因素造成醫(yī)保病人次均費用偏高。

（三）藥品比例2 0 0 5年為49.30%、2006年為48.14%、2007年為48.45%，呈下降趨勢。

（四）平均住院日2005年為17.33天，2006年為16.53天、2007年為16.88天，呈下降趨勢。

電腦族明目養(yǎng)目食譜

長時間上網(wǎng)和做網(wǎng)絡(luò)工作的人視力普遍不好，經(jīng)常出現(xiàn)視物模糊、眼干眼癢，甚至眼痛、結(jié)膜充血等眼部不適癥狀。中醫(yī)理論認(rèn)為：“肝開竅于目”、“久視傷血”、“日久傷肝”。因此，注意養(yǎng)目很重要。

下面介紹幾種適合明目養(yǎng)目的維生素和食品：

VA：素有“護眼之必需”之稱，是預(yù)防眼干、視力衰退、夜盲癥的良方，多吃動物肝臟、胡蘿卜、西紅柿、紅薯、菠菜、豌豆苗、青紅椒、芒果、紅棗等深色蔬菜和水果，以促進視網(wǎng)膜視紫紅質(zhì)的再生。

VB：是視覺神經(jīng)的營養(yǎng)來源之一，VB1不足，眼睛容易疲勞，VB2不足，容易引起角膜炎。可以多吃些芝麻、大豆、鮮奶、小麥胚芽等食物。

枸杞子：含有豐富的胡蘿卜素、維生素A、B1、B2、C、鈣、鐵等，是健康眼睛的必需營養(yǎng)。可嘗試以下三種食療配方：枸杞子加米煮成粥后，加入一點白糖，能夠治療視力模糊及流淚的現(xiàn)象；枸杞子加菊花用熱水沖泡飲用，可使眼睛明亮；枸杞子加豬肝煲湯，具有清熱、消除眼澀及因熬夜出現(xiàn)的黑眼圈之效。

決明子：具有清肝明目及潤腸的功效，能改善眼睛腫痛、紅赤多淚，防止視力減弱。

杜仲茶：有補血與強壯筋骨的作用，對因經(jīng)常久坐而導(dǎo)致的腰酸背痛很有幫助，男女都可以飲用。