湖南省醫療保險異地就醫服務與管理

醫療保險“一卡通”技術標準體系研究課題組

（中國醫療保險研究會 北京 100716；華中科技大學同濟醫學院醫療保險研究中心 武漢 430030）

湖南省醫療保險異地就醫服務與管理

醫療保險“一卡通”技術標準體系研究課題組

（中國醫療保險研究會 北京 100716；華中科技大學同濟醫學院醫療保險研究中心 武漢 430030）

本文分別從異地就醫形式、結算方式以及信息系統建設三方面簡要介紹了湖南省異地就醫服務與管理現狀，闡述了該省異地就醫存在的問題及應對措施；并結合我國異地就醫現狀，分別從體制層面、管理層面、服務層面和技術層面提出政策建議，以期對“一卡通”技術標準體系的建立提供參考依據。

異地就醫；服務；管理；一卡通；技術標準體系

近年來醫療保險參保人員中異地就醫現象越來越普遍，由于我國現行衛生體制的不完善和配套政策的缺失，異地就醫所產生的問題日益嚴重。為此，各地根據自身情況開展了形式多樣的探索，取得了一定的成效。現就湖南情況予以介紹。

一、湖南省異地就醫概況

（一）異地就醫的形式及結算方式

湖南省異地就醫人員主要有以下三種：異地安置，即長期駐外工作人員和異地安置的退休人員；異地急診，即短期駐外人員突發疾病需要異地就醫；異地轉診，即由于病情需要以及受限于當地醫療條件而轉往統籌區以外醫院治療的人員。

湖南省對異地安置人員主要有兩種結算方式：一是在未聯網地區，患者在就醫地先行墊付醫療費用，并填寫異地就診表格，隨后所有的相關材料，包括發票、醫療費用明細清單、病歷、異地就診表格等一并交給該單位的醫保專管員，由專管員定期到參保地醫保經辦機構報銷。二是在長沙及參保人員長期居住人數較多的城市，選取一兩家省本級定點醫院，簽訂協議，實施點對點的即時聯網結算，并委托當地的醫保經辦機構對參保患者住院真實性、治療合理性、醫療服務規范性進行監管。患者只需支付自付部分費用，其余費用由湖南醫保局和定點醫院聯網結算。

對異地急診人員，需先向其所在單位報告相關情況，由單位向醫保局申報備案，而后出具相關資料（包括單位證明、門急診病歷、醫療費用明細清單、發票等），由醫保局審查通過即可獲得報銷。

對異地轉診人員，需先到代表當地最高醫療水平的醫院就診，獲得相關專家的轉診認可，開具轉診介紹信，才能前往統籌區外醫院就醫。患者報賬時必須出具介紹信回執、發票、醫療費用明細清單、診斷證明書、病歷等才能獲得報銷。

總之，目前湖南省主要有三種結算方式：患者先行墊付，手工報賬為主；異地簽訂協議，點對點聯網結算，委托監管為輔；由醫保經辦機構墊付醫療費用，即醫院與就診地最高醫保經辦機構結算醫療費用。

（二）信息系統建設現狀

1.“大醫保系統”管理模式

2000年湖南省正式啟動了聯網結算管理系統，在全省范圍內推出了統一的軟件系統，形成了“社會醫療保險信息管理系統”——“大醫保系統”的建設思路。該系統囊括了城鎮職工醫療、工傷、生育保險，城鎮居民醫療保險，預留了新農合接口，開發了異地轉診結算系統（醫保關系轉移接續、省市兩級管理平臺）等等，即所有的醫保相關業務均集中于“大醫保系統”中。

所謂“大醫保系統”，涉及了五個內涵，即“一縱、三橫、二庫、四臺、五級終端”。一縱：即部級→省級→市級→縣區級，從上到下每級的數據都是暢通的；三橫：即湖南省內部省級、市級、縣區三級管理平臺；二庫，即統一數據資料，所有的數據布局堅持省市兩級數據庫原則，所有的區縣不再單獨設置數據庫，所有數據（包括業務數據和政策數據）集中保存于市本級，由市本級統一建設數據中心，統一管理，并與省本級數據中心聯通；四臺：即省級管理平臺、市級管理平臺、區縣經辦平臺和社區（鄉鎮）業務辦理平臺；五級終端：即除內部管理平臺外，還提供向外延伸的服務平臺，例如，參保單位服務終端、網上辦事系統、醫療機構結算系統、協議藥店購藥系統、社區衛生服務系統、銀行聯網對賬結算系統等。

為了順利推廣“大醫保系統”在全省范圍內的使用，湖南省制定了相應的配套政策，即在“大醫保系統”管理模式中堅持以下五點原則：一是參保地信息；二是參保地結算政策；三是就醫地實時結算；四是就醫地醫療保險經辦機構和當地醫療機構之間進行結算；五是省、市兩級醫療保險結算中心進行清算，市本級醫療保險經辦機構自行和下屬區縣進行清算。

2.異地就醫聯網結算系統

“大醫保系統”中包含了異地就醫聯網結算系統，其最終目標是實現“四統一”：統一建設信息系統、統一數據庫、統一操作軟件、統一結算平臺。目前，異地就醫聯網結算系統只在岳陽試運行。為配合該聯網結算系統，湖南省制定了省內異地就醫業務的經辦流程，即申請、就醫、監管、清算。現以岳陽人到長沙看病為例演示這一流程。

申請：患者向參保地醫保經辦機構（岳陽）提出異地（長沙）就醫申請→參保地醫保經辦機構審核通過→在省級結算管理中心備案。

就醫：省級結算管理中心和定點醫院實現數據聯網，患者信息傳輸到醫院→患者在就診地（長沙）定點協議醫院前臺就醫并按參保地（岳陽）政策進行費用結算→患者支付自付部分費用。

表面上看，患者在醫院前臺進行的費用結算是一個簡單的操作過程，但實際上這一簡單過程是以后臺復雜的網絡信息傳輸為支撐，其具體過程為：醫院將患者的費用信息傳輸到省級結算中心，經其傳輸回參保地（岳陽）醫保經辦機構，按當地政策進行費用結算完畢后，傳輸回省級結算中心，再將結果傳輸給醫院。

監管：就診地（長沙）醫保經辦機構進行費用初審（主要針對診療的合理性）→參保地（岳陽）醫保經辦機構進行費用確認（復審）→就診地（長沙）的最高醫保經辦機構（湖南省醫保局）對醫院進行費用結算。

清算：參保地、就診地醫保經辦機構分別和各自的市級結算中心進行差額結算→市級結算中心和省級結算中心定期進行差額結算。

由上可見，湖南省在異地就醫醫療費用結算方面提出了一個頗具特色的構想，即由就醫地最高醫療保險業務經辦機構墊付醫療費用。這種結算模式的具體理念為：建立一個省本級結算中心和14個市本級結算中心；異地就診的醫療費用均由就診地的最高醫保業務經辦機構先行墊付；市級下屬區縣的醫保經辦機構定期與各自的市級結算中心進行清算，省級結算中心定期與市級結算中心進行清算。在這種構想模式下，異地就醫的資金流大致如圖，可以看出，醫院只和當地最高級別的醫保經辦機構發生資金往來，參保患者在醫院前臺結算之后不再參與費用的報銷結算，大大減輕了醫院和參保人的負擔，也從根本上解決了異地就醫人員墊付費用高、報銷周期長、個人負擔較重的問題。

3.異地購藥結算系統

以岳陽市為例，其醫保個人賬戶統一實行IC卡管理模式，所轄各區縣的參保人員可在全市范圍內任意一家醫保定點藥店使用醫保IC卡進行無障礙購藥消費。藥店定期到轄區所屬的醫保經辦機構進行結算，各區縣間異地購藥數據由市結算中心定期統一結算并完成費用的清算。

二、湖南省異地就醫存在問題及應對措施

（一）報銷標準缺乏政策依據。目前，國家并未就異地就醫的報銷標準予以規定，全國各地均結合自身經濟發展特點，制定了相應的報銷政策。在《湖南省城鎮職工基本醫療保險異地就醫結算管理試行辦法》中，湖南省明確規定異地就醫采取參保地政策予以結算。

（二）基金的墊付政策缺失。在異地就醫結算方式上，湖南省提出了由就醫地最高醫療保險經辦機構墊付醫療費用的構想。這個構想摒棄了參保患者先行墊付、手工報銷的報賬模式，為參保患者提供了極大的便利。但由于我國目前尚未出臺基金墊付的相關政策，因此其合理性、依據以及墊付基金的來源等政策性問題成了制約這一結算模式的瓶頸。對此，湖南省提出了“省、市二級調劑金”的設想，即通常意義上的風險儲備金，并規定省級調劑金為統籌基金當年結余的2%，市級調劑金的比例由各市自行確定。同時，“調劑金”的比例并非一成不變，各地可根據自身情況調整基金比例以適應業務需要。

（三）統籌層次過低。湖南省提出的全省聯網結算模式，其實施關鍵在于醫療費用的墊付制度，而墊付資金的來源是統籌基金結余，因此基金統籌層次的高低關系著著全省聯網結算的能否實現。現階段，湖南省各個地區普遍存在統籌層次過低的現象。湖南省采取逐步推進的方法，先解決市一級資金統籌問題，再解決全省資金統籌問題，最終實現全省聯網結算。

（四）“三大目錄”缺乏統一標準。目前，我國出臺了藥品目錄，統一了藥品名稱，但并未制定相應編碼，這導致不同地區在錄入藥品過程中采用不同的代碼，造成相互之間信息不能對接、共享。針對這一問題，湖南省自行編制并在全省范圍內推廣統一的藥品目錄代碼，同時開發了藥品目錄匹配系統。

（五）信息系統混亂。湖南省的聯網結算管理系統尚未統一，相互之間難以實現信息傳輸、共享和費用結算。目前，湖南省正借助“大醫保系統”逐步整合、規范信息系統，最終實現信息系統的標準化。

三、政策建議

（一）體制層面

我國應逐步提高醫保統籌層次，以實現衛生資源的合理分配并建立健全醫保關系屬地化管理的配套措施，緩解異地就醫問題。明確規定異地就醫適用的報銷政策，使異地就醫報銷問題有章可循。盡快統一“三大目錄”，其中，編碼的制定和統一尤為迫切和重要，只有規范了“三大目錄”，才能統一數據標準，才能實現信息的標準化，最終實現信息無障礙傳輸、對接和共享。此外，鑒于目前醫療服務行為的合理性難以鑒定和監管，建議國家盡快建立健全臨床診療路徑，以規范醫療行為，減低醫療服務中的道德風險。

（二）管理層面

首先，借鑒歐盟跨國就醫的管理經驗，建立一個以中央為首的異地就醫協調機構和專家組，負責制定異地就醫整體框架、相關政策基準和技術標準等，并負責中央和各省及國家各部門之間的協調工作，以實現制度間的順暢銜接和轉換。其次，我國現行的管理體制決定了上級醫保經辦機構與下級醫保經辦機構之間是“業務指導”關系，而非“垂直、強制管理”關系，導致上級機構對下級機構缺乏必要的約束力，在很大程度上阻礙了標準化的推廣和實行。因此，國家是否可以考慮改革管理體制，把下級醫保機構直接納入上級醫保機構的管轄范圍，形成從上到下的隸屬關系，以保證政策、標準能順利得到執行和推廣。第三，明確相關部門對異地就醫的監管職責，建立委托機制和互信機制，減少各種違規行為，避免監管漏洞。第四，統一異地就醫過程中涉及的相關業務表格，類似歐盟使用的“E表格”，以保證異地就醫信息的規范和順利傳遞。

（三）服務層面

正確引導異地就醫，公平、合理分配就醫機會，注重醫療服務的連續性和協調性；改變參保患者先行墊付、手工報賬的報銷方式；統一醫保服務中的結算手續標準，提高服務效率；統一藥品、診療項目、醫療設施“三大目錄”，提高異地就醫管理服務的滿意度。

（四）技術層面

主要有兩方面問題：一是盡快統一信息系統，包括統一數據庫、操作軟件、結算平臺等，以實現信息系統的標準化。二是異地就醫聯網結算涉及復雜的信息數據流實時交換過程，需要有強大的網絡做支撐，對網絡的安全性、快速性均有很高的要求。因此，國家是否可以設置社會保障專網，并進行統一的規劃、控制和管理，以保障異地就醫聯網結算的順利運行。

總而言之，實現醫療保險異地就醫“一卡通”，其關鍵問題不在于技術上能否實現，而在于是否有相應的配套政策作支持。只要異地就醫的政策性問題得到落實和統一，那么在全國范圍內實現“一卡通”就指日可待。

Services and Management of Medical Insurance for Off-site Medical Treatment in Hunan Province

Project Team for “Research On the Technology Standards System of “One-card” in Medical Insurance”
(China Health Insurance Research Association, Health Insurance Research Center of Tongji Medical College, Huazhong University of Science & Technology)

The article brief l y introduces the status of services and management of medical insurance for off-site medical treatment in Hunan province from forms, methods and tools of payment and the construction of information system respectively; discusses the existing problems and the countermeasures. Moreover, combining the status of off-site medical treatment in our country, the article makes suggestions in aspects of system, management, service and technology so as to provide references to the establishment of technology standards system of “one-card” in medical insurance.

off-site medical treatment, services, management, one-card, technology standards system

C913.7 F840.684

B

1674-3830（2010）01-19-4

2009-12-11