從“制度全覆蓋”走向“人員全覆蓋”
——社會醫療保險需要解決三大問題

□ 文／何文炯

從“制度全覆蓋”走向“人員全覆蓋”
——社會醫療保險需要解決三大問題

□ 文／何文炯

近15年來，我國在社會醫療保障領域進行了一系列改革和建設，社會醫療保險制度的覆蓋范圍由城鎮擴大到農村，由工薪勞動者擴展到全體社會成員，同時建立了醫療救助制度，使得全社會醫療保障水平有了很大的提高。尤其是隨著新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”）和城鎮居民基本醫療保險制度（以下簡稱“城居醫保”）的實施，我國社會醫療保險制度實現了制度層面的全覆蓋，即每一位中華人民共和國公民都可以參加一個社會醫療保險制度。經過這幾年的努力，社會醫療保險的參保人數已經超過12億人口，其中職工和城鎮居民參保人數有3.9億，農民參保有8億多，這是一個了不起的成就。

然而，必須看到，社會醫療保險離覆蓋全民還有距離，離惠及全民則有更大的距離。從數量上看，全國13億人口中，還有1億多人沒有參加社會醫療保險，如果扣除其中重復參保的部分，未參保的人數可能還要多一些。再從現行三項社會醫療保險制度所實際惠及的人數及其享受的水平看，大多數老百姓的醫療費用依然主要依靠自己解決，“看病貴、看病難”的局面還沒有根本性扭轉，“因病致貧”、“因病返貧”的現象還不少。這就不得不讓人們思考這樣的問題：老百姓能夠通過社會醫療保險制度減少多少憂慮？那些履行了繳費義務而沒能享受醫療保險金給付的老百姓是否還愿意繼續繳費？

對于已經有12億人參保、并正在逐步擴張的一個社會醫療保險體系來說，如果說前幾年的迅速發展是“跑馬占地”，那么今后應該是“筑城扎根”，否則，基礎將不穩固，社會醫療保險制度難以真正覆蓋全民、惠及全民。從這個意義上說，現有的成績只是“萬里長征走完了第一步”。社會醫療保險從“制度全覆蓋”走向“人員全覆蓋”亟需解決三大問題。

一 調整目標定位

傳統意義上的社會保險制度具有強制性的特點，但是今天的社會保險已經走向全民，也就是說，社會保險權已經不只是工薪勞動者的權利，而將逐步成為一種公民權。由于靈活就業人員和非就業人群的存在，某些社會保險項目就無法普遍實施強制措施。因此，社會保險在工薪勞動者中可以強制推行，而對于其他人員則一般采取自愿原則。采用強制實施的社會保險項目比較容易實現全員參保，但那些自愿選擇參保的社會保險項目，其制度設計必須充分考慮社會成員的風險保障需求，確定合理的制度目標——保障哪些風險、保障程度如何。否則會出現大量的逆選擇，不僅難以實現全員參保，而且還會導致社會保險基金限于困境。

疾病風險是老百姓面臨的基本風險，因而政府有責任為其提供風險保障。我國從1950年代開始逐步建立起由公費醫療制度、勞保醫療制度和合作醫療制度為主體的社會醫療保障體系。在長達40多年的時間里，這個醫療保障體系發揮了極為重要的作用。但隨著改革的深入和社會主義市場經濟體制的確立，這個體系表現出種種不適應之癥狀。1990年代中期，我國社會醫療保險制度改革進入實質性階段。根據當時確定的方針，政府提供的社會醫療保險制度只提供基本保障，而不再象過去那樣大包大攬。但是，何謂“基本”，一直沒有清晰的解釋。在制度設計中，比較明確的思路是社會醫療保險只負責提供大病保障。在職工基本醫療保險（以下簡稱“職工醫保”）中，大病是指住院和指定病種（雖然不住院但卻需要長期治療，其醫藥總費用額度較大），并且通過封頂線限定醫療保險基金的支付責任，再通過起付線和共保比例厘清醫療保險基金與參保者個人的責任，凡醫療保險基金不能列支的部分，均屬于個人承擔的范圍。至于一般門診（即小病）則由個人賬戶支付或個人直接支付。在這樣的制度安排下，政府的責任被劃分清楚了，但老百姓的責任明顯地增加了。特別是那些沒有建立個人賬戶的地區，老百姓感到只有得了大病，才與醫療保險有關，否則的話，看病都是自己掏錢。這不僅使他們感到與舊制度的巨大反差，而且使他們覺得社會醫療保險制度離他們很遠。當然，由于職工醫保是強制實施的，實施過程中的阻力相對較小。

但是，后來根據自愿原則實施的新農合和城居醫保就遇到了困難。這兩個制度的設計均延續職工醫保的思路，并且一再強調“只保大病”。新農合實施之初，由于過去農村的大病住院率一般在3.5%～4%之間（這幾年由于制度推行而提高到5%左右），因而能夠得到新農合基金給付的只有少數人，所以，對于大多數人來說參加這樣的制度并不覺得自己能夠得到多少實惠，這就影響了農民參保繳費的積極性。尤其是制度規定要憑住院發票才能報銷，因而不少經濟不寬裕的家庭因為住不起院而不可能得到新農合基金的給付，所以他們所繳的費用實際上是通過新農合制度幫助了那些有能力住院治病的參保者，即出現了“窮人幫助富人”的現象，這是與社會保障宗旨相悖的。在城居醫保的實施過程中，逆選擇現象更為明顯，健康狀況不佳者積極投保，健康狀況良好者參保率較低。近幾年城居醫保基金的狀況遠不如新農合基金，除了參保人群年齡結構的因素外，逆選擇是又一重要因素。顯然，這些問題不是來自操作層面，而是由于制度目標定位的偏差所造成的。事實上，為了能夠讓更多的社會成員進入社會醫療保險體系，各地在實踐中有許多突破，他們逐步調整目標定位，把“保大病”與“保小病”兼顧起來，例如在新農合中，除能夠報銷住院醫藥費用外，有的加上鄉鎮衛生院普通門診醫藥費用，有的對未報銷者安排健康體檢，總之，設法讓參保者覺得能夠從新農合中得到實惠。同樣道理，近幾年職工醫保和城居醫保都出現了門診統籌的趨勢。

這里的啟示是，不只是要通過一定的手段吸引老百姓參保繳費以擴大覆蓋面，而且要求我們重新理解老百姓的醫療保障需求，重新審視制度的目標定位。事實上，雖然人人面臨大病風險，但其風險事故發生概率較小；而小病風險人人面臨且其風險事故發生概率較大，幾乎人人遇到。因此，大多數老百姓希望既有大病風險保障，又有小病風險保障。所以，社會醫療保險制度的設計，不能僅僅考慮大病風險保障，而且要把保大病與保小病都兼顧起來，否則其受益面難以擴大，制度難以持續推行。因為只有普遍的、持續的風險保障需求，才需要長期的社會保障制度安排。

二 加快制度整合

我國現行社會醫療保險體系由三個制度構成：職工基本醫療保險制度、新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度。從制度設計看，這三個制度分別有自己明確的覆蓋對象。但是，快速的城市化進程和大規模的勞動力流動，使得這三個制度所覆蓋對象的邊界開始模糊不清。例如，戶籍在農村但在國家機關、事業單位或者企業從業的人員，根據職工醫保制度的規定，應當參加職工醫保，同時，根據新農合制度，又可以參加新農合。又如，具有農村戶籍但在城鎮上學的學生，按照規定可以參加新農合，但目前許多地方又要求其參加城居醫保。這就導致基礎信息不統一，覆蓋對象交叉，因而出現了重復參保、財政重疊補助的現象。由于基礎信息不準確，職工醫保、城居醫保和新農合這三個制度的實際覆蓋率難以計算，因此，各級政府醫療保障工作的目標任務存在困惑，醫改方案中要求三個覆蓋率均達到90%以上的目標缺乏客觀的衡量標準。所以，加快社會醫療保險三個制度的整合、協調與銜接是一項十分重要的任務。

事實上，社會醫療保險制度按照人群分設的思路，與城市化的趨勢不相適應，其結果必然引起待遇攀比與群體矛盾，誘發投機行為和道德風險，既影響社會公平，又給管理工作增加難度，還造成資源浪費。所以，《中共中央 國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》明確指出，要“探索建立城鄉一體化的基本醫療保障管理制度”。根據《中國社會保障改革與發展戰略研究報告》，目前我國社會醫療保障體系由職工醫保、城居醫保、新農合和醫療救助組成，簡稱“三險一助”或“3＋1”模式。未來的發展趨勢是從“3＋1”模式發展成為“2＋1”模式，再發展到“1＋1”模式。這里的“2＋1”是指職工醫保＋城鄉居民醫保＋醫療救助，其中城鄉居民醫保是指將新農合與城居醫保整合之后的社會醫療保險制度，在這一模式下，凡有工作單位的勞動者強制參加職工醫保，其他勞動者和社會成員參加城鄉居民醫保。“1＋1”是指全民醫療保險＋醫療救助，這一模式下，全體社會成員均參加統一的社會醫療保險制度，再輔之以醫療救助。

根據這一思路，現階段首先需要整合的是新農合與城居醫保制度。這是性質完全相同的兩個社會醫療保險制度，將其整合起來，不僅符合社會醫療保障體系的發展方向，而且有利于降低制度運行成本、有利于管理并實現醫療保障目標，杭州、天津等地已先行一步，積累了新農合與城居醫保制度整合的成功經驗。

新農合與城居醫保制度整合有三個層面，即制度、管理與經辦服務。統一經辦服務有利于降低制度運行成本，統一管理有利于制度和政策的銜接與協調，而統一制度則有利于提高制度效率，降低社會矛盾，促進社會公平與社會和諧。建議先實施經辦服務統一，再是管理統一，最后是制度統一，各地可以根據本地實際情況確定自己的工作方案。

三 改進運行機制

擴大實際覆蓋面，并通過調整制度的目標定位，兼顧“保大病”與“保小病”，以增強制度的可及性，這就必然要求適當增加籌資。同時要求提高社會醫療保險制度運行的績效，因而需要改進運行機制，以降低運行成本。除前述加快制度整合以提高效率外，還需要在籌資和費用控制兩個方面加以改進。

籌資方面，從國際經驗看，某一地區社會成員的住院和門診的平均費用一般為其收入的7%～8%，我國現行社會醫療保險的籌資水平總體上看低于這個水平，新農合和城居醫保的籌資標準（2%左右）更遠遠低于這個水平。因此，迫切需要改進籌資機制，加大籌資力度，提高我國社會醫療保險（尤其是新農合和城居醫保）的籌資水平。其中第一個渠道是加大財政投入。這幾年我國財政對于社會醫療保障領域的投入已經明顯增多，但與醫療保險事業發展的需要和公共財政轉型的目標看還有較大差距。在職工醫保方面，現階段基金主要來自于用人單位和職工本人的繳費，而國家財政很少有直接的投入，這種局面應當盡早改變。還有一項，那就是社會醫療保險的歷史債務問題，需要運用科學方法加以界定與估算，由政府財政落實償還計劃。因此，需要建立一種機制，每年列入預算，甚至可以考慮每年遞增一定比率，直至社會醫療保險制度目標實現。第二個渠道是規范用人單位和參保人的繳費行為。根據筆者的調查，不少地區存在社會醫療保險繳費基數不實的情況，有些地方的繳費基數甚至不足應繳基數的一半，導致基金流失，又造成費率虛高。應規范繳費行為，做實繳費基數。第三個渠道是在職工醫保中確立終身繳費的原則。根據筆者的研究，通過適當方式為退休人員籌集醫療保險資金，有利于改善基金狀況，也有利于公平，因為現行城居醫保和新農合均已實行終身繳費制。

費用控制方面，還有較大的空間。通過有效的費用控制，可以大大降低社會醫療保險制度的運行成本。重點在以下幾個環節。一是實行職工醫保、新農合和城居醫保三種業務的統一經辦，以降低管理服務成本和社會成本。二是建立三種業務統一的費用支付機制。即在醫療費用支付流程、支付規范以及藥品報銷目錄等方面實行統一。三是改進結算方式，控制醫療衛生機構的行為，以減少浪費。四是建立普通門診首診制和轉診制。把醫療服務機構劃分為初級醫療服務機構和專業醫療服務機構，允許參保者自主選定一家作為首診定點機構，該參保者的普通門診醫療服務將由這家初級醫療服務機構提供。病人是否需要轉診以及轉向那個專業醫療機構，由首診的初級醫療服務機構決定，建立雙向轉診制度。五是加強公共衛生服務和健康教育，提高健康水平，降低醫療費用，這里包括疾病預防控制、改善環境衛生、食品衛生和勞動衛生等。六是積極促進醫療衛生體制改革和藥品流通體制改革，降低全社會的醫藥服務總成本。

（作者單位：浙江大學公共管理學院）