公立醫(yī)院改革不宜從“一刀切”走向“切一刀”

公立醫(yī)院改革試點指導意見明確提出，“堅持公立醫(yī)院的公益性，把維護人民健康權益放在第一位，實行政事分開、管辦分開、醫(yī)藥分開、營利性和非營利性分開”，同時也提出，“堅持公平與效率統(tǒng)一，政府主導與發(fā)揮市場機制相結合；堅持公立醫(yī)院的主導地位，鼓勵多元辦醫(yī)格局，推動不同所有制和經營性質醫(yī)院協(xié)調發(fā)展”。公益性與市場機制怎樣結合，政府在改革中如何合理定位，多元辦醫(yī)格局如何建立？本期《觀點爭鳴》將對上述問題進行深入探討。

周壽祺 教授 主任醫(yī)師原衛(wèi)生部政策與管理研究專家委員會委員，長期從事衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經濟、健康保障研究

公立醫(yī)院該由誰來辦？通讀《中國醫(yī)療保險》2010年第1—3期《觀察思考》欄目中的文章，發(fā)現(xiàn)兩種完全不同的觀點：李玲教授認為，“當務之急，由國家財政直接負責醫(yī)療機構的開支，讓公立醫(yī)院回歸到公益化的軌道上來”；而顧昕教授認為“一旦公立醫(yī)院法人化，根本不需要各地財政出錢，公立醫(yī)院照樣可以不斷改革，銳意進取，發(fā)展壯大。”

讀后不由想起中國醫(yī)改的歷程。改革開放前，計劃經濟時代，中央認定衛(wèi)生事業(yè)是福利事業(yè)，由此實行的是一系列福利政策，如對醫(yī)院實行“全額管理，差額補助”的政策，醫(yī)院的基本建設、設備購置、勞動工資，以及收支發(fā)生的差額，均列入政府的預算支出。由于曾片面強調“醫(yī)院是社會主義福利事業(yè)，收費標準越低，越能體現(xiàn)社會主義優(yōu)越性”，醫(yī)院長期執(zhí)行低于成本的收費政策，尤其是1958年之后三次大幅度降低醫(yī)療收費標準，加上政府對政策性虧損的補償不到位，導致醫(yī)院賠本越來越嚴重。據(jù)當時測算虧損率高達32.6%。

衛(wèi)生部對其弊端曾概括為“大鍋飯，不核算，一刀切”。

面對這種狀況怎么辦？當時國務院分管財政的領導定調：“不給錢，給政策?！庇纱?，衛(wèi)生部于1978年末首次提出：“衛(wèi)生部門也要按經濟規(guī)律辦事”，對醫(yī)院實行“定額補助，結余留用”的政策。醫(yī)院從此啟動經濟管理，從藥品的“金額管理、數(shù)量統(tǒng)計、實銷實耗”起步，實行兩種收費標準，逐步發(fā)展到“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以副補主”、科室核算、承包經營、股份合作、預防保健有償服務等多種手段結合的“創(chuàng)收”方式。其結果是強化了逐利性，淡化了公益性，導致“看病難、看病貴”的后果。

針對這種傾向，1997年初，中央認定，“我國衛(wèi)生事業(yè)是政府實行一定福利政策的社會公益事業(yè)”，對醫(yī)院實行“定項補助”的政策，基本建設、設備添置及維修、離退休人員費用、衛(wèi)生人員的醫(yī)療保險費由政府保證。但由于這些政策未能全面、有效地落實，政府的補助僅占醫(yī)院總收入的8%左右，也就是說90%以上要靠醫(yī)院自己“創(chuàng)收”，尤其是基本建設、設備購置大多靠自籌資金為主，“釣魚”、“拼盤”完成，而且完成后一下子又轉為國家增值的固定資產，成了政府投入的“回收”渠道。怪不得有人說：“醫(yī)院創(chuàng)收的最大收益者是政府”。在這種條件下，政府坦然承認“醫(yī)院管理體制和運行機制不完善，政府衛(wèi)生投入不足，醫(yī)藥費用上漲過快，個人負擔過重”。

縱觀世界，醫(yī)院全部由政府辦的國家(地區(qū))極少，如朝鮮。全部由社會資本辦的則幾乎沒有（也許有梵蒂岡）。大多數(shù)是既有政府辦，又有社會(包括慈善團體)辦，還有私人辦，只是比重不一。如英國政府辦占主體，美國私人辦占主體。體制不同，衛(wèi)生總費用占GDP的比重也不同，2005年英國是8.2%，美國是15.2%(2009年巳上升到17.6%，人均8160美元)。

“歷史的經驗值得注意”。通過以上回顧和環(huán)視可以看出：“一刀切”，醫(yī)院全部“福利化”、“公益化”，由政府掏錢辦，很難做到；反之，“切一刀”，全部“市場化”、“民營化”，政府不掏錢，也很難奏效；只能兼而有之。更何況全部“民營化”后，政府不掏錢辦醫(yī)院，“公立醫(yī)院的支出將由醫(yī)療保險來補償”，豈不知實際上醫(yī)保的錢還是政府的錢，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農合保險費的主要來源是政府的投入，只是從投入供方轉為投入需方而已。尤其在資本經濟逐利驅動下，醫(yī)療領域信息不對稱，患者的維權意識和相關部門的監(jiān)管能力有限，控制醫(yī)療費用相當困難。更重要的是，市場化、民營化的做法與“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產品向全民提供”的理念相悖。

至于公立醫(yī)院法人化，只是界定所有權與經營權分開的權責，而不是財產所有權的轉移。假如能轉移，龐大的國有資產，誰家能融資轉制。

衛(wèi)生部門統(tǒng)計，2008年全國19712所醫(yī)院中，政府辦9777所，占49.6%；社會辦6048所，占30.7%；私營3887所，占19.7%。當今的問題是，政府應該辦又能辦多少醫(yī)院，可辦可不辦或無能力辦的醫(yī)院多少？根據(jù)筆者當年擔任世界銀行衛(wèi)生項目區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃專家組成員期間的經驗，這要通過區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃來科學評估，包括需求測算、功能定位、機構布局、床位規(guī)模、人員編配、資金來源等內容。

筆者數(shù)年前就提出，醫(yī)院宜分三類：第一類是福利性或公益性醫(yī)院，如傳染病醫(yī)院；第二類是公益性或準公益性醫(yī)院，如各地政府辦的和社會辦的或民營的非營利性醫(yī)院；第三類是民營的營利性醫(yī)院。

第一類，全由政府掏錢，實行全額預算管理，收支兩條線，“核定收支，以收抵支，超收上繳，差額補助”。

第二類，按行政區(qū)劃分設的綜合性醫(yī)院。為明確政府的財政投入責任，宜分別冠以國立、省立、市立、縣(市、區(qū))立。由政府掏部分錢，在全額保證基本建設、設備購置、社會保障性費用的同時，實行定項補償、補貼、補助。對社會或民營非營利性醫(yī)院，政府通過購買服務予以“三補”，同時應加強審計，按規(guī)定結余用于再投資，當予免稅；如用于分紅，應征稅，防止打“擦邊球”，鉆政策空子。

第三類，按市場規(guī)則管理。值得欣慰的是這個理念得到了印證。今年北京市出臺的醫(yī)改方案中，對醫(yī)院就分為公益性、準公益性和營利性三類。