關(guān)于基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

□ 文／王東進

科學(xué)發(fā)展觀告訴我們，只有統(tǒng)籌兼顧，才能協(xié)調(diào)發(fā)展；只有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，才能實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的逐步完善和協(xié)調(diào)發(fā)展。

隨著科學(xué)發(fā)展觀的樹立和踐行、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)村新型合作醫(yī)療的快速推進，基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌問題日益凸顯出來，成為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障和基本衛(wèi)生服務(wù)、體現(xiàn)社會公平正義、逐步實現(xiàn)公共服務(wù)均等化，必須直接面對并著手研究解決的重大現(xiàn)實問題和關(guān)乎長遠(yuǎn)的重大戰(zhàn)略問題。在此談一些自己的思考，與各位方家、朋友討論。

一 中國醫(yī)療保障制度建設(shè)的創(chuàng)新性和歷史的局限性

在一個擁有13億人口的發(fā)展中大國進行醫(yī)療保障制度改革，建設(shè)惠及城鄉(xiāng)全體居民的基本醫(yī)療保障制度，是一項史無前例的巨大而復(fù)雜的社會工程。經(jīng)過短短十幾年的探索實踐，就使超過12億的城鄉(xiāng)居民有了基本醫(yī)療保障（盡管是低水平的，但畢竟是實現(xiàn)了從無到有的質(zhì)的變化，遙望西方，美國則是爭論了十幾年，基本處于“述而不作”的狀態(tài)），不能說不是一個偉大的奇跡。

奇跡來自改革、來自創(chuàng)新。中國醫(yī)療保障制度改革如同中國經(jīng)濟體制改革一樣，靠的是“摸著石頭過河”，既借鑒國際上有益的做法和經(jīng)驗，更主要的是從中國處于社會主義初級階段的基本國情出發(fā)，大膽地試，大膽地闖，在實踐中探

索創(chuàng)新，走出了一條具有中國特色的醫(yī)療保障制度建設(shè)的路子。從改革公費、勞保醫(yī)療制度，建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度到建立農(nóng)村新型合作醫(yī)療，再到建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度（俗稱“四大板塊”），前后不過十幾年時間。正因為中國是一個人口眾多、幅員遼闊的大國，二元結(jié)構(gòu)的經(jīng)濟發(fā)展很不平衡，不僅城鄉(xiāng)差異大，東中西差異也很大，不可能用一個模式、一個標(biāo)準(zhǔn)、一個做法去“號令天下，舉國效法”，而只能是“一口一口地吃，一步一步地走”。這就形成了現(xiàn)在的“四大板塊”的局面，這樣一個局面應(yīng)該說是來之不易的，能有這個局面，充分說明中國人解決重大復(fù)雜問題的智慧與藝術(shù)，充分體現(xiàn)了中國特色的改革創(chuàng)新。對這樣一個局面，不能夠也不應(yīng)該用一個 “碎片化”的字眼就可以了結(jié)的。

但也毋庸諱言，由于認(rèn)識（理念）不足，缺乏經(jīng)驗和客觀條件，特別是經(jīng)濟、社會條件等諸多制約，使得在基本醫(yī)療保障制度設(shè)計、政策制定、經(jīng)辦管理等方面都存在一些缺陷，亦可稱為歷史的局限：諸如身份不同、地域不同，所適用的制度、待遇標(biāo)準(zhǔn)就不同，不同制度之間形成“壁壘”，不能“流通”，不能“轉(zhuǎn)移”，不僅給參保、參合者就醫(yī)帶來不便，也給經(jīng)辦管理帶來了困難。隨著改革的不斷深化和“全民醫(yī)保”的推進，這些缺陷（局限）所產(chǎn)生的矛盾便日顯突出：一是直接“拷問”制度的公平性；一個是“問責(zé)”公共服務(wù)的“均等化”及成本效率。因此，我們必須以歷史唯物主義和辯證唯物主義的態(tài)度，即實事求是的態(tài)度，客觀地估量我們在醫(yī)療保障制度改革中創(chuàng)造性所取得的偉大成就和歷史局限與制度缺陷，按照科學(xué)發(fā)展觀的要求，繼續(xù)用改革創(chuàng)新的辦法，對制度、體制和機制不斷完善。

二 城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是完善醫(yī)療保障制度的必然要求和不二之選

統(tǒng)籌是處理復(fù)雜矛盾的科學(xué)方法，也是堅持和落實科學(xué)發(fā)展觀的根本方法。所謂統(tǒng)籌，就是把相關(guān)的矛盾和矛盾的各個方面全部納入視野，統(tǒng)一籌劃、通盤考慮、綜合處理，其最大特點就是體現(xiàn)全面性、綜合性和整體性。醫(yī)療保險制度建設(shè)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，就是將現(xiàn)行的農(nóng)村的新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（乃至城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療救助）作為一個醫(yī)療保障制度的整體進行統(tǒng)一籌劃、通盤考慮、綜合處理。科學(xué)發(fā)展觀告訴我們，只有統(tǒng)籌兼顧，才能協(xié)調(diào)發(fā)展；只有城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，才能實現(xiàn)基本醫(yī)療保障制度的逐步完善和協(xié)調(diào)發(fā)展。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是打破壁壘實現(xiàn)醫(yī)療保障制度公平正義的必然要求。現(xiàn)行按人群“板塊式”的制度模式既有其不可逾越的歷史必然性，也有其不可置疑的歷史局限性，隨著改革的深化和公眾對社會保障權(quán)益訴求的提升，這種制度模式和保障方式的公平性不可回避地遭到質(zhì)疑和拷問。在實際管理和運行中，由于制度分設(shè)，管理分離，所產(chǎn)生的矛盾和弊端日見突出。筆者把調(diào)研中了解到的突出問題歸納為“十難”：

一是，參保人員身份難認(rèn)定。常常有這樣的情況，昨天是農(nóng)民，今天進城去打工了；或者過一段時間又回去了；或者土地被征用，變成了城鎮(zhèn)居民了；還有的學(xué)生到城里上學(xué)、就業(yè)了；也有一些離土不離鄉(xiāng)，進廠不進城的。總之，過去那種一輩子在一塊地、一個單位、一種身份的社會結(jié)構(gòu)已經(jīng)不復(fù)存在，很難對某個人的身份一定終身。

二是，底數(shù)難摸清。由于大量人員在城鄉(xiāng)、區(qū)域之間流動頻繁，不少人就業(yè)狀況不固定，居無定所，人戶分離的現(xiàn)象不在少數(shù)。因此，某一個地方到底有多少人應(yīng)該參保，都難以確定標(biāo)準(zhǔn)、摸清情況。尤其是城鄉(xiāng)結(jié)合部、近郊地區(qū)，這類情況便更為突出。

三是，漏洞難堵塞。現(xiàn)行的政策是財政按人頭補貼（農(nóng)村是每人每年120元，城鎮(zhèn)居民的補助各地標(biāo)準(zhǔn)不同），由于底數(shù)不清，“被參保”、“吃空額”、“城鄉(xiāng)兩頭吃”的現(xiàn)象所在多有。另外，城鄉(xiāng)管理經(jīng)辦機構(gòu)均潛伏著相互爭“地盤”、爭“資金”的動機與行為。制度上諸多漏洞的存在，使國家花了不少“冤枉錢”。

四是，信息難共享。由于城鄉(xiāng)制度分設(shè)，管理分離，各吹各的號，各報各的表。網(wǎng)絡(luò)不能互通，信息不能共享，缺乏統(tǒng)一的、客觀的信息披露和統(tǒng)計分析。

五是，成本難控制。本來一個機構(gòu)可以辦的事，現(xiàn)在由于體制不順，造成機構(gòu)重疊，多頭建網(wǎng)絡(luò)、培訓(xùn)人員，經(jīng)辦管理的成本居高不下，給醫(yī)院、參保者帶來諸多不便，造成資源浪費。有報道稱，中央財政2010年還要專項投入2.5億元，“持續(xù)加強新農(nóng)合管理能力建設(shè)”，開展人員培訓(xùn)和信息化建設(shè)，“以期逐步在中西部建立科學(xué)、穩(wěn)定、規(guī)范的新農(nóng)合制度管理框架”。在目前體制下，類似的舉措無疑會進一步增加管理成本。

六是，效率難提高。由于管理體制不統(tǒng)一，機構(gòu)分設(shè)，加上潛在的爭“地盤”，爭“資金”意識與行為的存在，“有利”的事相互爭，“不利”的事相互推，給參保者帶來了許多麻煩，一些參保者為報銷費用等權(quán)益保障的事來回折騰，有時甚至不知所措，經(jīng)辦管理的效率大打折扣。

七是，關(guān)系難接轉(zhuǎn)。由于城鄉(xiāng)兩種制度在政策框架、籌資方式、保障方式、保障水平、管理模式上均存在較大差異，使得參保者的醫(yī)保關(guān)系難以轉(zhuǎn)移、接續(xù)，對人員流動就業(yè)等都造成了障礙。

八是，運行難監(jiān)控。由于城鄉(xiāng)兩種制度參保、參合人數(shù)眾多（已超過12億人，其中農(nóng)村8.3億人），面廣線長，又極其分散，給制度運行（尤其是基金的征、管、支）監(jiān)控帶來嚴(yán)重困難。尤其是不少地方?jīng)]有居于“第三方”的管理機構(gòu)，而是依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院——集提供醫(yī)療服務(wù)與保障經(jīng)辦管理于一身，“自拉自唱”，既當(dāng)“會計”，又當(dāng)“出納”——其監(jiān)督管理狀況就可想而知了。

九是，權(quán)益難平衡。在城鄉(xiāng)醫(yī)保制度建設(shè)之初，主要是解決老百姓沒有保障的問題，“從無到有”大家都很高興。隨著制度普遍建立，人們對保障權(quán)益的公平性便有了更多的了解和訴求，城鎮(zhèn)居民在繳費多少、補貼比例、報銷水平上就要進行比較，城鎮(zhèn)居民感到農(nóng)村居民個人繳費少、補助多；農(nóng)村居民則認(rèn)為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療條件好、保障水平高，各自心里都感到不平衡。這種“心理失衡”背后確有一個社會保障的公平正義問題，這種“失衡”狀況給醫(yī)保制度建設(shè)的鞏固、發(fā)展、完善、提高增加了難度。

十是，科學(xué)評估難。歷史的教訓(xùn)告訴我們，過去我們的一些制度、政策所以在執(zhí)行中“事與愿違”，造成嚴(yán)重?fù)p失，其中很重要的一條，就是對制度、政策的實施、運行狀況和績效，缺乏及時協(xié)調(diào)、全面分析和科學(xué)評估。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點汲取了歷史的教訓(xùn)，一開始就組織專家組跟蹤進行獨立、客觀、全面、公正的評估。問題是，城鄉(xiāng)兩種制度，既沒有統(tǒng)一的信息披露，又沒有全面的統(tǒng)計分析，也就不會有一個統(tǒng)一的評估機構(gòu)、評估標(biāo)準(zhǔn)和評估辦法。說實話，不少地方只能是“跟著感覺走”，而有些地方則是處于“被忽悠”的 “自我感覺良好”的狀態(tài)。

綜上所述，我們完全有理由得出這樣的結(jié)論，城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是消弭“十難”、完善基本醫(yī)療保障制度、實現(xiàn)社會保障公平正義、促進社會和諧的必然要求和不二之選。在深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的大好形勢下，基本醫(yī)療保障制度建設(shè)堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，恰逢其時。宜早不宜遲，早統(tǒng)籌早主動，早統(tǒng)籌早受益（國家、居民、事業(yè)均受益），越晚越被動，越晚積累的問題越多，難度越大，損失也越大，甚至積重難返。“春江水暖鴨先知”，一些地方已經(jīng)認(rèn)識到了這一點（如湖南、天津、重慶、成都等地），他們已率先進行了城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的探索實踐，并初步積累了一些好的做法和新鮮經(jīng)驗，這是令人高興的。因此，我們也有理由相信，醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統(tǒng)籌“先知先行”地區(qū)的許多好的做法和經(jīng)驗，代表著中國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的方向和未來。

三 統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障制度的總體目標(biāo)和大體步驟

醫(yī)療保障體系建設(shè)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌與制度完善，是一個與時俱進的和不間斷的過程，也是一個內(nèi)容廣泛的系統(tǒng)工程。因此，既不可能一蹴而就，畢其功于一役，又不可能等到某一天，“萬事俱備”時，再作定奪。應(yīng)該根據(jù)當(dāng)前形勢和群眾的要求，根據(jù)我們的工作基礎(chǔ)和現(xiàn)實條件的可能，分清主次，抓住重點，循序漸進，梯次推進。用唯物辯證法方法，即全面論與重點論相統(tǒng)一的方法指導(dǎo)醫(yī)療保障制度建設(shè)的推進與完善，不但能收到事半功倍之效，還能有效地體現(xiàn)社會公平，促進社會穩(wěn)定和諧。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設(shè)的總體目標(biāo)與深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)是完全一致的。在近期（到2011年）是實現(xiàn)“兩個明顯”（即群眾“看病難”、“看病貴”的問題得到明顯緩解，群眾的醫(yī)療費用支出得到明顯減輕），中長期目標(biāo)（到2020年）是實現(xiàn)“兩個人人”（即人人享有基本醫(yī)療保障，人人享有基本衛(wèi)生服務(wù)），這里的關(guān)鍵和要旨是要充分體現(xiàn)社會保障的公平正義和公共服務(wù)的均等化。

統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設(shè)的路徑和步驟，大體可分為三個階段：

第一階段：理順管理體制，由一個機構(gòu)管理，這樣做不僅有利于節(jié)約管理成本、提高管理效率，同時有利于體系建設(shè)的統(tǒng)一規(guī)劃、政策調(diào)整、管理規(guī)范、便利群眾，而且有利于運行監(jiān)控和制度完善。先行地區(qū)的實踐已經(jīng)和正在證明。比如，成都市于2009年1月起，由社會保障部門負(fù)責(zé)，以“統(tǒng)一框架，分檔設(shè)計，待遇掛鉤”為切入點，對城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度進行了整合。新制度實施以來，整合了管理資源，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的統(tǒng)一歸口經(jīng)辦管理，信息化經(jīng)辦管理平臺得到了統(tǒng)一，并順利推進了市級統(tǒng)籌。管理體制的理順有效促進了基本醫(yī)療保障的公平性和可及性，提高了經(jīng)辦管理效率，大大節(jié)約了管理成本和社會資源。

第二階段：探索建立城鄉(xiāng)既統(tǒng)一規(guī)范、又開放兼容的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度，將現(xiàn)在的“三加一”的“四大板塊”，變?yōu)椤岸右弧钡摹叭蟀鍓K”（即城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保加上城鄉(xiāng)醫(yī)療救助）。這種制度模式，又可以分為兩種實現(xiàn)形式：一種是“一個制度”模式，如現(xiàn)在東部沿海地區(qū)實行的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度那樣，不論城鄉(xiāng)，一個制度、一個籌資標(biāo)準(zhǔn)、一種保障方式、一個相同待遇（這在近期可能是少數(shù)）；一種是“一制多檔”模式，即一個統(tǒng)一的制度框架，但可以分為高、中、低幾個不同的檔次（也就是按照權(quán)益與義務(wù)相對應(yīng)的原則，設(shè)計不同價位、不同保障水平的保險“產(chǎn)品”），由參保者根據(jù)自身的需要和能力自主選擇。這樣，既可以打破長期困擾我們的城鄉(xiāng)、戶籍、職業(yè)、身份等局限和壁壘，又可以較好地將社會保險制度的公平性與參保人員自主選擇的靈活性有機地結(jié)合起來——這樣的“一制多檔”的制度模式肯定具有廣泛的適應(yīng)性和長久的生命力。

第三階段：在全國范圍內(nèi)建立一個統(tǒng)一的、確保公民基本醫(yī)療的基本保障制度。在對城鄉(xiāng)全體居民“保基本”上是完全相同的，國家（即各級政府）的有限責(zé)任，就在于確保這個“基本需求”，同時，對貧困人群實施醫(yī)療救助（托底保障），而根據(jù)地方經(jīng)濟發(fā)展、財力狀況和本人保障需求，則可以通過建立單位補充醫(yī)療保險和個人購買商業(yè)健康人壽保險來滿足。到那時，便可以宣示世人，中國覆蓋城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保險制度基本規(guī)范、成熟、定型了，也只有到那時，我們才可以毫無愧色地向世人宣示，中國實現(xiàn)了全民醫(yī)保，中國建成了具有中國特色的基本醫(yī)療保障體系。

三個階段，三大步驟。每一個階段，每一個步驟，都是異常艱巨和復(fù)雜的，涉及到經(jīng)濟社會的發(fā)展?fàn)顩r，涉及到政府責(zé)任、制度整合、財政投入機制、統(tǒng)籌層次、管理服務(wù)能力，涉及到制度的公平性和公共服務(wù)效率等諸多重點和難點，需深入研究探討，需要不斷總結(jié)積累經(jīng)驗。但是，只要我們堅持實踐科學(xué)發(fā)展觀，在統(tǒng)籌之中按照唯物辯證法的要求，將全面統(tǒng)籌與重點突破統(tǒng)一起來，做到全面之中分主次、通盤之中抓重點，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的基本醫(yī)療保障制度，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障，促進公平正義、社會和諧的宏偉目標(biāo)。