經腹吻合器聯合斷流術治療門靜脈高壓上消化道出血82例

尹寧偉

鄭州市中心醫院肝膽胰外科 鄭州 450007

門脈高壓癥最常見的并發癥是食管及胃底靜脈曲張破裂大出血，這常常是導致患者死亡的主要原因。我院自2001-03～2008-07采用經腹吻合器食管下段橫斷吻合的聯合斷流術治療肝硬化門脈高壓并上消化道出血患者82例，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組82例，男56例，女26例，年齡28～68歲。病因：肝炎后肝硬化76例，酒精性肝硬化6例。82例均有不同程度的上消化道出血史，首次出血48例，二次以上出血38例。急診手術11例，擇期手術71例。術前胃鏡檢查或上消化道造影均提示食管胃底靜脈中、重度曲張，按Child分級肝功能A級25例，B級55例，C級2例。

1.2 手術方法 本組所有患者采用氣管內插管全麻，取左側肋緣下斜切口，術中切除脾臟，完全離斷結扎胃冠狀靜脈及其食管支和高位食管支、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈及其相伴的胃左動脈、胃短動脈、胃網膜左動脈和胃后動脈，使整個游離的上半胃漿膜化。為徹底顯露高位食管支和異位高位食管支，打開食管裂孔處的膈肌膜，游離食管至賁門上方1 0cm行賁門周圍血管離斷后，距賁門8cm縱形切開胃前壁3cm，將一次性25mm管狀吻合器由該切口伸向食管，距賁門上方3cm處以10號絲線避開迷走神經環繞食管緊扎，使食管固定在中心桿上，“擊發”吻合器完成食管橫斷和吻合，小心退出吻合器，查證切除的食管環完整，縫合胃切口，將胃管送入胃內，縫合胃前壁。將大網膜平鋪在左腎及肝左外葉的表面。

2 結 果

2.1 近期療效 本組急診手術11例，術后出血均停止，止血率達100%，其中1例肝功能C級術后20d死于肝功能衰竭，81例均痊愈出院，本組無吻合口瘺發生。腹水8例（9.7%），左側反應性胸腔積液17例（20.7%）

2.2 隨訪 本組隨訪69例，隨訪1～8年，2例3～5年后死于再次出血 （1例因為門脈高壓性胃黏膜病變），2例死于肝癌，其余病例均無肝性腦病及再出血發生，肝功能均有不同程度地改善。術后所有病例在我院胃鏡室行內鏡檢查，發現食管胃底靜脈曲張均較術前明顯改善：食管靜脈曲張輕度4例，胃底靜脈曲張輕度6例，無中、重度表現;71例食管胃底靜脈曲張消失（86.5%）。隨訪病人檢出PHG 24例（34.7%），出現不同程度的門脈高壓性胃黏膜病變。

3 討論

門脈高壓癥最常見的并發癥是食管及胃底靜脈曲張破裂大出血，這常常是導致患者死亡的主要原因。各種非手術的治療方法幾乎都是過渡性的，最終絕大多數病例仍需手術治療，手術方式的選擇不同，患者的愈后也不同。保守治療1年內再次出血率為70%，2年內為100%，其中70%在出血后1年內死亡［1］。門脈高壓癥常用術式門體分流術的止血和預防出血的效果是肯定的，但其肝性腦病的發生率可高達33.3%，而且嚴重影響了肝臟的血液供應，這對改善肝功能極為不利，單純賁門周圍血管離斷術術后食管靜脈曲張的消除率僅為50%［2］。因為只離斷了食管下段的外層靜脈，而食管壁內的上皮內血管、淺層靜脈叢、固有靜脈則沒有離斷，隨著新生血管的出現，側支血管必然再次開放，從而導致再出血。食管下段橫斷吻合后，食管壁內的所有靜脈均被離斷，可有效預防食管靜脈曲張的再發生，不僅能長期改善肝臟的門脈血供，而且食管靜脈曲張消除率可達到93.1%［3］。本組食管胃底靜脈曲張消除率86.5%。大網膜包肝包腎可促進非出血危險區門體靜脈間側支循環的建立，操作簡便故可作為常規步驟［4］。術后全部患者的肝功能均有好轉，吻合器聯合斷流術較單純賁門周圍血管離斷術術后食管胃底靜脈曲張消失率高，術后再出血率低，長期（4～7 年）生存率高［5］，且具有安全、可靠，操作簡便，對生理功能干擾輕的優點。由于不開放食管腔，術后感染及吻合口漏和狹窄等并發癥大為減少，近、遠期效果均較好。同時應該看到的是聯合斷流術后出現的門脈高壓性胃黏膜病變的機會增加，本組達34.7%。門脈高壓性胃黏膜病變作為近年來頗引人注目的一個問題，其機制目前尚不清楚，大多數學者認為和胃黏膜的血管病變、缺血缺氧以及各種細胞因子的作用有關。我們的觀察證實在斷流術后，胃黏膜病變的檢出率有明顯升高，而且病變程度有所加重。其原因可能和以下幾個方面有關：①斷流術后，門靜脈壓力進一步升高，使胃黏膜的靜脈和毛細血管擴張、淤血，再加上各種細胞因子的作用而引起血管內皮細胞的損害，發生胃黏膜病變。②胃黏膜的缺血缺氧狀態也是重要原因，由于切斷了門奇側支血流使胃黏膜更加缺血缺氧，容易發生胃黏膜病變。③患者的肝功能的繼續惡化以及全身情況未好轉可能也是一個誘因。另外有人研究在分流術或者使用藥物降低門靜脈壓力后，胃黏膜病變有所減輕［6］，也從另一方面說明胃黏膜病變和門靜脈高壓狀態的密切關系。對于再出血的預防，我們通常使用心得安等相關藥物治療，因其能夠降低門靜脈壓力梯度，改善胃黏膜的病變，是預防斷流術后再出血的有效藥物。

［1］冷希圣.如何看待門靜脈高壓癥上消化道大出血的急診手術[J].中國實用外科雜志，2004，20（8）：463-464.

［2］ OhashiK，Kojima K，Fukazawa M，etal.Long-term prognosison shunt operation for idiopathic portal hypertension［J］.JGastroenterol，2000，33：241-246.

［3］高維生，李小毅，劉躍武，等.吻合器在經腹門靜脈高壓斷流術中的應用及療效分析 ［J］.中華外科雜志，2000，38（12）：918-920.

［4］鄒聲泉，龔建平.外科學-前沿與爭論［M］.北京：人民衛生出版社，2005：718.

［5］劉佳新，艾竹林，郭繼雄，等.聯合斷流術治療食管胃底靜脈曲張破裂出血［J］.中國普通外科雜志，2007，16（4）：356-359.

［6］黃筵庭.門靜脈高壓癥外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2002：242.

（收稿 2009-11-09）