腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的體會

郭 強 宋海良 李智慧

廣東東莞市大朗醫院 東莞 523770

隨著腹腔鏡技術的不斷發展和臨床經驗的積累，腹腔鏡膽囊切除術 （LC）已被認為是治療膽囊良性疾病的 “金標準”。隨著微創腹腔鏡設備的高速發展和技術的成熟，已往列為腹腔鏡禁忌證的急性膽囊炎也在廣大的外科醫生中探索開展。但手術時機的選擇、術中各種情況的處理，如何避免毗鄰組織器官的損傷等并發癥以及中轉開腹手術的條件等都存在廣泛的爭議。2000-09～2009-09我們共實行腹腔鏡膽囊切除術（1aparoscopic cholecystectomy，LC）1552 例，其中急性結石性膽囊炎患者132例（8.5%）。現就腹腔鏡膽囊切除術治療急性結石性膽囊炎的的體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組132例，男58例，女74例，年齡21～70歲，平均41.7歲，均為急性結石性膽囊炎，膽絞痛發作至入院 6h～12d。體溫 37℃以下 20 例，37.1～38℃ 82 例，38.1～39℃ 25 例，超過 39.1℃ 5 例。血 WBC 正常 23 例，（10～20）×l09／L 93 例，超過 20×109／L 16 例。結石性膽囊炎診斷均經術前B超、手術及術后病理證實。

1.2 腹腔鏡手術過程 全麻下采用“三孔法”或“四孔法”，病人頭高腳低向左側傾斜30°。人工氣腹壓力維持在12～15 mmHg；96例分離膽囊三角前膽囊穿抽膽汁減壓，解剖分離膽囊三角，確認膽囊管后，用鈦夾鉗夾并斷離膽囊管，用鈦夾鉗夾并切斷膽囊動脈，電切剝離并切除膽囊；檢查無明顯出血及膽漏，取出膽囊，手術結束。

2 結果

本組132例，120例完成LC，中轉開腹12例；LC完成手術時間40～120min，平均60min；住院時間 4～21d，平均7d。術后均放置腹腔引流管，3～5d后拔除。本組無死亡病例，均無膽管損傷、鄰近器官（胃、十二指腸等）損傷及大出血等并發癥。術后并發膽漏4例，未作特殊處理，放置腹腔引流管1～3周后自愈拔管，并發切口感染1例，經換藥后治愈。術后病檢：急性單純性膽囊炎86例；急性化膿性膽囊炎35例，急性壞疽性膽囊炎11例。

3 討論

膽囊急性炎癥期一般都具備有膽囊腫大、張力高，膽囊壁水腫，組織脆；膽囊與周圍組織廣泛性粘連，膽囊及膽囊三角區正常的解剖層次和結構消失，手術分離較困難等病理特點。使手術的風險增大，造成腹腔鏡膽囊切除術不能完成而中轉開腹手術治療，強行腹腔鏡手術可能造成醫源性膽道損傷等嚴重后果。因此適當的手術時機、合理的手術操作以及必要的中轉開腹手術是膽囊急性炎癥期手術治療安全有效的保證。

3.1 手術時機的選擇 Madan等［1］認為早期急性膽囊炎由于膽囊壁漿膜下疏松組織內水腫明顯，反使膽囊壁與肝床更易剝離而便于手術，如果等待炎癥消退，接下來的血管再生和纖維化使得膽囊壁更難剝離，且炎癥早期階段一般不易波及Calot三角，而后期炎癥導致粘連瘢痕形成，使這個危險區域解剖異常，手術風險增加。雖然絕大多數學者認為急性結石性膽囊炎宜“早期”行腹腔鏡膽囊切除術，且有人將發病后72h內手術視為最佳時機，但迄今尚無公認的早期腹腔鏡膽囊切除術的時間標準。有學者將癥狀發作后48h或72h內手術稱為早期手術，也有學者甚至將于癥狀發作后7d內行腹腔鏡手術定義為早期手術［2］。我們認為，疾病發作時間作為手術時機的重要因素之一，不能單純以發病時間來斷定膽囊病變的程度，從而決定手術與否，而是要結合病人的癥狀、體征、輔助檢查以及個體差異、年齡、伴隨疾病情況等綜合考慮。因此，急性結石性膽囊炎患者手術時機應綜合考慮發病時間、癥狀、體征、體溫、白細胞計數、膽囊壁厚度、年齡、伴隨疾病、非手術治療效果等因素：（1）發病時間在7d以內，入院時癥狀，體征不重，復查白細胞計數在正常范圍，復查膽囊壁厚度＜0.5cm，非手術治療效果好，考慮此次膽囊炎癥不重，且間歇期有再發膽囊炎，繼發性膽管結石和胰腺炎的危險，因此留院早期手術。（2）入院時癥狀、體征重，體溫≥38.0℃和白細胞計數升高（≥15.0×109/L），經非手術治療24～48h無效且病情惡化者實施急診手術。可先行腹腔鏡探查并試行膽囊切除，必要時中轉開腹。本組病例中有22例類似患者，中轉開腹12例。臨床工作中，大部分病人及家屬要求并選擇腹腔鏡試行手術治療。⑶對反復發作，此次發病時間長，入院時癥狀、體征重，復查膽囊壁厚度≥0.5cm，經非手術治療緩解后出院，待炎癥消退6～8周后再行擇期LC。（4）對老年人急性結石性膽囊炎，由于一般營養狀況差，身體的生理功能和抗病能力相應降低，控制感染能力差，對炎癥的應激反應較差，起病急，進展快，應在有效合理的圍手術期處理的前題下，盡早手術治療。王曉年，張箭平等［3-4］研究也支持上述處理，認為：急性膽囊炎發病后1周內均可進行安全的膽囊切除手術。病程超過1周者宜采取保守治療，6～8周后行擇期手術。本組病例均無膽管損傷和鄰近器官（胃、十二指腸等）損傷及大出血等并發癥。本組并發膽漏 4 例（3.0%℅，4/132），切口感染 1 例（0.7%，1/132）例。而國內劉國禮［5］報道腹腔鏡膽囊切除術的并發癥總發生率為0.71℅，Kalser［6］報告美國開腹膽囊切除的并發癥為2%～5%。

3.2 合理的手術操作 由于膽囊急性炎癥期的病理特點，術者需要具備豐富的腹腔鏡微創技術及開腹肝膽手術經驗。術中操作需要嚴謹細致及耐心的操作。膽囊急性炎癥期絕大多數患者膽囊張力高，術中鉗夾困難，可經膽囊底穿刺減壓，以利術中操作，本組72.7%（96/132）行膽囊減壓。膽囊三角的分離按照從膽囊頸到膽囊管方向、從膽囊后三角到前三角方向的原則分離。對于膽囊三角炎癥較重或解剖不清者可用吸引器、彎鉗等鈍性分離，不可盲目電凝，術中可多次旋轉鏡頭，多角度了解肝門部解剖。對于膽囊三角分離確實困難者，可試行順行分離并膽囊切除，過程中謹記膽囊三角解剖，必要時膽囊管可結扎或套扎處理。本組病例中6例順行膽囊切除，其中3例膽囊管套扎。對于膽囊三角已處理，但膽囊切除仍然非常困難者可行膽囊大部分切除，保留少許肝面膽囊壁并電凝燒灼破壞其黏膜。所有膽囊急性炎癥期的手術病人均應常規文氏孔放置腹腔引流管，術后密觀引流液的變化。本組病例中，引流管流出膽汁者5例，膽汁引流高峰期100～400ml/d，我們考慮為迷走膽管漏或膽囊管殘端處理不佳而膽漏。出現膽漏時不必立即再次手術治療，需要再次觀看手術錄相，查找可能的膽漏原因。如病人無黃疸、無高熱，腹部癥狀局限在右上腹，可密觀病情變化并加強抗炎、支持治療，通暢引流，病人均可出現膽漏減少直至痊愈。若出現黃疸、高熱或廣泛性腹部癥狀則需再次手術治療。

3.3 及時和必要的中轉開腹手術 腹腔鏡膽囊切除術中轉開腹手術治療是確保病人手術安全的重要措施之一。隨著腹腔鏡膽囊切除術技術的愈加成熟和腹腔鏡設備的愈加先進，腹腔鏡膽囊切除術的中轉開腹率也呈下降之勢。但在膽囊急性炎癥期的腹腔鏡手術，中轉開腹率則較高，本組病例中轉開腹率達9%（12/132）。結合本組病例我們的經驗是：有以下情況須及時中轉開腹手術：（1）難以控制的出血或嚴重的滲血。（2）發現或可凝有膽管、腸管損傷。（3）嚴重的膽囊三角及膽囊周圍炎癥和粘連而使術者無法進一步手術操作。（4）無法辨認的異常解剖關系。

［1］ Madan AK，Aliabadi-Wahle S，Tesi D，et a1.How early is early laparoscopic treatment of acute cholecystitis［J］.Am J Surg，2002，1 83（3)：232-236.

［2］ Johansson M，Thune A，Blomqvist A，et al.Management of Acute cholecystitis in the laparoscopic era：results of a prospective，randomized clinical tria l ［J］.JGastrointest Surg，2003，7：642-645.

［3］王曉年.老年急性膽囊炎的外科治療體會［J］.肝膽外科雜志，2003，11（3)：218-219.

［4］張箭平，施維錦.急性結石性膽囊炎手術時機的探討［J］.肝膽胰外科雜志，2002，14（1)：33-35.

［5］劉國禮.腹腔鏡膽囊切除術的現狀與展望［J］.肝膽胰外科雜志，2000，12（1)：1-2.

［6］ Kalser SC.National institutes of Health Consensus Development Conference Statementon Gallstones and Laparoscopic Cholecystectomy［J］.Am JSurg，1993，165：390.

（收稿 2009-10-26）

（English Corrected By Sachin)