肱三頭肌劈開入路Y型鋼板內固定治療肱骨髁間粉碎性骨折

朱樂銀 喬高山 夏建忠 印文采 夏正榮 錢 俊

江蘇儀征市人民醫院 儀征 211400

肱骨髁間粉碎性骨折是一種嚴重關節內骨折，常常因為關節面粉碎嚴重和術后關節粘連，其臨床處理有一定的難度。近年來，隨著骨折治療理論、技術的提高和手術器械內固定物的發展，更趨向于手術治療［1］。本院自 2003-10～2008-10 采用肱三頭肌劈開入路Y型鋼板內固定治療肱骨髁間骨折，其中16例得到較完整隨訪，療效滿意。現將我們治療此種骨折的體會總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組肱骨髁間粉碎性骨折16例，男9例，女7例；年齡28～65歲，平均38.5歲。左側10例，右側6例。骨折按照AO/ASIF分型：C1型8例，C2型4例，C3型4例。其中開放性骨折3例（GustiloⅠ型2例，Ⅱ型1例）。合并尺神經損傷3例。傷后24h內手術者5例，1周內手術者11例。

1.2 手術方法 患者取臂叢麻醉。患者側臥位，患肢在上，屈肘放于臂架上。取肘關節后方正中縱形切口，縱形劈開肱三頭肌及肌腱，當切至尺骨鷹嘴肱三頭肌肌腱止點附近時，保留尺骨鷹嘴上少許腱性組織附著，沿鷹嘴兩側切斷肱三頭肌腱附著部，使肱三頭肌肌腱呈倒Y形切斷。骨膜下剝離后將肱三頭肌向兩側牽開，充分顯露骨折部，清理關節腔，處理肱骨髁間骨折，克氏針臨時固定，如有骨缺損，則用自體松質骨植骨，用多枚克氏針做臨時固定，將Y型鋼板精確塑形后置于干骺端背側固定。針對嚴重粉碎骨折，可行復位、松質骨螺釘固定。當手術固定結束時，縫合肱三頭肌肌腱斷端，并在尺骨鷹嘴尖部橫向打1～2個骨孔，用用1號“薇喬”縫線穿過骨孔再將肱三頭肌肌腱加強縫合固定在尺骨鷹嘴上。術前有尺神經損傷及內固定影響到尺神經者行尺神經前移術。

2 結果

本組16病例均獲得隨訪，隨訪時間1～3年，平均1.6年。所有患者切口均甲級愈合，骨折全部愈合，骨折愈合時間2～6個月，平均愈合時間3個月。根據改良的Cassebaum評分系統評定術后肘關節功能，該評分系統分兩部分：（1）Cassebaum評分對肘關節的活動范圍進行評定，優：屈130°-伸 15°；良：屈 120°-伸 30°；可：屈 90°～120°-伸 40°；差：屈小于90°，伸大于40°。（2）將肘關節活動范圍和患者的主觀癥狀相結合作最后評分，優：關節活動范圍好；良：關節活動范圍較好，肘關節有主觀癥狀；可：肘關節活動范圍可，肘關節有或無癥狀，差：肘關節活動范圍差，功能受限。優8例，良5例，可3例，優良率81.3%。3例合并尺神經損傷者，完全恢復。

3 討論

3.1 手術時機的選擇及術前準備 肱骨髁間粉碎性骨折往往是高能量損傷，骨折粉碎嚴重、移位明顯，易伴有神經血管損傷。且肘關節軟組織較少，極易腫脹發生張力性水泡，如出現張力性水泡，應待組織水腫減輕后施行手術，使手術野顯露更清晰，組織創傷更小，更能達到解剖復位，并減少感染發生的機會。經充分的準備后爭取在急診或在1周內手術，術前應仔細閱讀分析X片，并結合CT三維重建，掌握骨折塊的大小、數量以及分離與旋轉情況，和是否需要植骨等。

3.2 手術入路的選擇 肱骨髁間骨折顯露困難，手術入路的正確選擇是手術成功的基礎。傳統的后側入路是經肱三頭肌舌狀瓣顯露，因切斷肱三頭肌，血供影響極大，術后會引起肌肉的纖維化，同時由于是圓弧形切斷肌肉，傷及神經分支，且術后固定最少3周，才能開始鍛煉，術后引起肌萎縮、粘連、瘢痕化影響肱三頭肌肌力及關節活動度。目前應用較多的是尺骨鷹嘴截骨入路，保留了肱三頭肌舌狀瓣入路顯露的優點，去除了尺骨近端及肱三頭肌舌狀瓣對手術野中心的遮擋，使肱骨髁間顯露更加充分，且可早期功能鍛煉，尤其對C3型骨折及低位的肱骨髁間骨折的暴露更具有優越性，但該方法人為造成尺骨鷹嘴骨折，截骨后影響肘關節穩定的不確定因素增加，并對尺骨關節軟骨面造成損傷，增加了創傷性關節炎的發生，潛在并發癥是截骨部位的骨不連及骨性關節炎等，且不易被患者接受；另外，肱骨髁間骨折本身造成的創傷變化可能掩蓋了尺骨鷹嘴截骨所造成的不利影響。而肱三頭肌劈開入路不同于以往三頭肌舌狀瓣入路，正中線進行肱三頭肌的劈開，且在肱骨的遠端1/3，均不影響血供和神經支配，尺骨鷹嘴上保留了少許腱性組織，以便與肌腱近端直接縫合；另外通過尺骨鷹嘴骨孔的縫線又將肌腱加強固定，術后肌腱通過鷹嘴鉆孔縫合重建仍能獲得良好的附著，這樣既保證了肌腱斷端的愈合，又有足夠的強度滿足肘關節早期功能鍛煉的要求，對伸肘機制的影響極小［2］。

3.3 內固定的選擇 對肱骨髁間骨折內固定材料較多，有克氏針、Y形鋼板、單鋼板及雙鋼板［3］。近年來，多主張用雙鋼板固定，實驗表明雙鋼板在兩個互成90°的平面上固定的鋼度和抗疲勞作用最強，雙鋼板能抵御前屈和后屈應力的強度最大。雙鋼板將肱骨髁間、髁上直至肱骨骨干固定為一個整體，有助于重建雙柱結構，起到堅強固定的效果，利于肘關節早期功能鍛煉［4］，但存在材料費用高、創面大、技術難度高等不足［5］。Y 型鋼板符合肱骨遠端的解剖特點，容易塑形［6］，置于肱骨干骺端的背側，術中僅需暴露肱骨遠端背側和兩側，前側不需過多剝離，手術創傷減小，有利于保護骨折部位的殘存血運，手術時間明顯縮短，能有效降低皮膚軟組織壞死、骨折不愈合和感染的發生率。同時材料費用相對較低。針對嚴重粉碎骨折，可行復位后松質骨螺釘固定。明顯增加了內固定強度，允許術后早期功能鍛煉。

3.4 手術治療的注意點 （1）手術時應在健側腋下及側胸壁墊以軟枕，以減輕體重對肩和上臂的壓迫，避免臂叢神經的損傷。（2）骨折復位固定時先固定相對整齊、有復位標志的骨折側。用1～2枚克氏針臨時固定，肱骨髁間骨折塊可用松質螺釘貫穿髁間固定。（3）Y型鋼板術中需良好塑形，以適應肱骨遠端特殊外形，使固定緊密服貼。同時，Y型鋼板和全螺紋松質骨螺釘都不能侵占冠狀窩或鷹嘴窩，也不能穿透肱骨滑車的關節軟骨或潛入其下方，以免造成醫原性的關節活動度減少和創傷性關節炎。

［1］ Allende CA，Allende B T，Allende B L，etal.Intercondylar distalhumerus fractures—surgical treatmentand results.［J］.ChirMain，2004，23（2）：85-95.

［2］ Ek E T，Goldwasser M，Bonomo A L.Functional outcome of complex intercondylar fractures of the distal humerus treated through a triceps-sparing approach ［J］.Shoulder Elbow Surg，2008，17（3）：441-446.

［3］ AgarwalS，AbbasM，SherwaniM K，etal.Managementof type C intercondylar fractures of lower end humerus in adults：A clinical study［J］.Indian Med Assoc，2006，104（6）：322，324.

［4］王興水，李保良，魏思奇.鷹嘴截骨雙鋼板內固定治療肱骨髁間 C型骨折37例［J］.河南外科學雜志，2008，14（4）：7-8.

［5］曾青東，方國華，陳雪榮，等.AO雙鋼板治療肱骨髁間骨折療效分析［J］.骨與關節損傷雜志，2004，19（1）：23-24.

［6］魏萬富，張鐵良，辛景義，等.肱骨遠端C型骨折的治療與療效分析［J］.中華骨科雜志，2005，25（11）：679-681.

（收稿 2009-10-31）