對稱性連體嬰兒的護理

朱洪陣

對稱性連體嬰兒的護理

朱洪陣

連體嬰兒是是由單獨的一個受精卵分裂而成。連體嬰兒的種類千差萬別,連體嬰兒連接的方式以胸腹部最為多見,約占70%,臀部相連約占18%,坐骨連體占 6%,頭顱連體占 2%,其他各種連體約占4%。出現連體嬰兒的原因主要是染色體突變。與正常的單卵雙胞胎妊娠過程不同的是,受精卵在最初兩周內沒能完全分離,局部分離的受精卵繼續成熟,結果便形成一個連體的胎兒。這一般發生在懷孕的最初兩周左右,兩個胎兒具有相同的染色體核型、同一性別,血型、毛發顏色、指紋等均相同。大多數連體胎兒在胚胎期就死亡了,能分娩下來的約為20萬分之一[1-3]。現將我院2009年3月成功分離 1例對稱性連體嬰兒的護理要點總結如下。

1 病例介紹

2009年2月19日,我院收治外院轉運棄嬰對稱性連體嬰兒,兩嬰兒體重2.9 kg,性別男,轉入時出生約8 d,CT檢查提示：A嬰兒肝稍大,緊貼B嬰兒肝臟,增強可見肝實質密度均勻,強化均一,未見異常,強化未見占位病變,此時B嬰兒肝臟周圍似可見少許血量顯示。膽囊不大,囊型均勻強化均一,脾臟形態、大小正常,脾實質密度均勻,強化均勻,胰腺形態、大小、密度及各葉比例未見異常,腹腔及腹膜后未見腫大淋巴結,腹膜腔未見積液。B嬰兒體表與A嬰兒相連,上下范圍51.3 mm(上端胸骨下端水平;下端約B嬰兒腎門水平)上下兩端可見腹壁軟組織相連。B嬰兒肝臟體積稍大形態未見異常,肝臟實質密度均勻,位于肝靜脈前方,門靜脈及肝靜脈分支越過腹部相連,肝組織進入A嬰兒肝內,并可見A嬰兒肝靜脈顯影及部分肝實質輕度強化,B嬰兒肝內未見明顯占位性病變,膽囊及胰腺顯示欠佳,腹腔內未見正常脾臟顯示,腹腔及腹膜后可見腫大淋巴結,腹膜腔未見積液,雙肺內可見少許斑片影。兩嬰兒肝臟相連,均有獨立肝門結構(第一,第二肝門),A嬰兒第一肝門發育良好,血流正常,B嬰兒第一肝門發育欠佳,血流量較少。兩嬰兒第二肝門血管走行正常,內臟清晰,血流通暢。A嬰兒血流方向正常,B嬰兒血流部分分流向A嬰兒。兩嬰兒肝靜脈分流間有小血管相通。經積極術前準備,在營養和肝功能改善后術前患兒體重3.3 kg,于3月10日在多科協作下經過近3.5 h的手術,成功分離連體嬰,術后立即送入PICU監護,入室后立即予監護儀監護并連接呼吸機輔助通氣,加強氣道護理,并于4 d～6 d后患兒生命體征穩定后協助醫生逐步降低呼吸機參數,徹底清除口鼻腔及氣道分泌物后拔出氣管插管并按醫囑予頭罩吸氧(A嬰兒4 d撤機,B嬰兒6 d撤機),經過13 d的治療及精心護理兩嬰兒痊愈,然后送福利院,現兩嬰兒生長發育良好。

2 術前護理

2.1 胃腸道準備 術前禁食4 h～6 h,留置胃管接袋行胃腸減壓,減輕其壓力和膨脹程度,以防止術中反流窒息。

2.2 術前完善各種檢查 做好血、尿、B型超聲、彩色超聲、CT、MR等相關檢查,交叉配血,以便術中、術后用血。

2.3 皮膚準備 常規備皮,清除手術區的毛發和污穢,用肥皂水和清水清潔皮膚后,再用0.1%苯扎溴銨消毒皮膚。術前多日按摩連體嬰的胸腹部皮膚,增加皮膚的彈性及張力。

2.4 建立靜脈通路 對稱性連體嬰兒分離手術創面大,易發生失血失液性休克,術前禁食,體液丟失多,容易造成體液不足,A嬰兒留置左股靜脈中心靜脈套管,B嬰兒留置右頸靜脈中心靜脈套管,術前先做血氣分析補液,調節水、電解質酸堿平衡。

2.5 術前用藥 按醫囑應用東莨菪堿抑制腺體分泌。

2.6 生命體征及體重測量 持續心電、血氧飽和度監測。密切觀察生命體征的變化,A嬰兒行右橈動脈穿刺測壓,B嬰兒行左股動脈穿刺測壓并稱好體重,以利于術中精確計算用藥劑量。

3 術后護理

3.1 觀察病情 護士一對一24 h床邊護理,密切觀察兩嬰的面色及四肢循環,密切觀察患兒中心靜脈留置套管及動脈穿刺留置針是否影響肢端血液循環,是否出現肢體腫脹及肢端青紫。Eita4呼吸機輔助通氣并用監護儀持續監測心率、血氧飽和度、呼吸、有創動脈測壓、中心靜脈壓(CVP)[4]。嬰幼兒體溫調節機制發育不成熟,手術時間長且術后管道比較多,術后放于輻射臺便于護理及操作,加保鮮膜保溫保濕。用輻射臺膚溫探頭置于患兒頭部,輻射臺更好的自動調節溫度。患兒術后3 d均有發熱(外科手術熱),熱峰38.5℃。患兒發熱時要慢慢降低溫度,不能過度降低周圍環境溫度。發熱時要注意四肢末端是否溫暖,防止肢端循環障礙。患兒抵抗力差安排在隔離病房,保持病室內空氣流通。術后保持傷口外敷敷料干潔并定期更換,密切觀察傷口有無活動性出血、滲血、滲液,敷料每天按時按需更換,觀察包扎松緊度是否合適,包扎過緊可影響病人呼吸,應及時予以調整[5]。

3.2 營養與輸液 重視術后營養與液體的供給,并按需做血氣分析,以維持機體的需要和水、電解質的平衡。準確記錄24 h出入液量。準確計算出每小時的輸入量,用助推式輸注泵一點點的注入。出量主要是尿量及不顯性失水。術前給予留置尿管接尿袋,尿量每小時記錄1次,根據出量調節液量,注意調節輸液速度,以防止發生肺水腫及心力衰竭。患兒較小,生理需要量比較少,應此嚴格控制出入量至關重要,故用10%葡萄糖溶液持續以2 mL/h的速度動脈沖洗,一方面可以保持動脈通暢,另一方面可以防止低血糖的發生。這里特別指出是從動脈進液體,特別提醒其他藥物禁止動脈進入。同時隨時根據尿量及CVP調節液體。

3.3 胃腸減壓 臨床上觀察有無腹脹、嘔吐等情況及引流的色、質、量,有利于疾病的治療。留置胃管接胃腸減壓或1 h～2 h回抽1次減輕腹脹,有利于傷口愈合,B嬰兒術后第3天已自行排便,故于日班微量泵注奶。A嬰兒于術后第3天予開塞露注肛后排便2次,于晚班微量泵注奶。

3.4 氣道護理 病情允許時加強體位引流及肺部理療,吸痰次數視分泌物的多少而定,原則上保持呼吸道通暢,吸痰前先給患兒高濃度氧氣3 min,然后將吸痰管放入無菌生理鹽水中,以測試負壓是否合適,并潤濕吸痰管(小兒負壓33 kPa～40 kPa為宜),進管時阻斷負壓,輕輕插入,遇阻力時緩慢退出,旋轉式吸痰,每次吸痰時間不超過15 s。連體嬰兒分離術后,手術切口比較大,故吸痰時盡量防止患兒躁動不安,以防止患兒腹內壓過高導致傷口破裂出血,另一方面腹內壓過高影響肺的呼吸功能。必要時予鎮靜藥。氣道沖洗時采用滴入鹽水的方法,每次2滴或3滴。

[1]黃冬云,張雪芬,吳翠林,等.非對稱性連體嬰的護理報告[J].齊齊哈爾醫學院學報,2006,27(15)：1880-1881.

[2]翟巖,方敏,劉春輝.劍臍聯體雙胎嬰兒的護理探討[J].中國實用護理雜志,2004,20(2)：49-50.

[3]吳邕蓮.連體嬰兒咋回事[J].健康必讀,2004,4：26.

[4]朱學敏,李曉琴.3對連體嬰兒分離術后的早期護理[J].護理學報,2008,15(10)：52-53.

[5]唐志清,盧少貞.人工氣道患者的氣道護理方法探討[J].基礎醫學論壇,2008,12(15)：415-416.

Nursing care of symmetric siamesed twins

Zhu Hongzhen(Children's Hospital of Guangzhou City Guangdong Province,Guangdong 510120 China)

R473.72

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.048

1009-6493(2010)2A-0370-02

朱洪陣(1985—),男,護士,本科,從事危重患兒監護及急診急救工作,工作單位：510120,廣東省廣州市兒童醫院。

2009-03-24)

(本文編輯 孫玉梅)