56例廣泛主髂動脈閉塞行血管重建術的護理

辛紹偉,馬學萍,張 蕾,劉 蓓

主髂動脈閉塞(aorioiliac occlusive disease,AIOD)是血管外科常見的動脈閉塞性疾病,血管重建術是目前治療主髂動脈閉塞的首選術式,具有較高的遠期通暢率。由于該病多為老年病人,且合并有其他臟器病變,手術和麻醉風險大,甚至高于腹主動脈瘤手術[1]。重視圍術期護理,對于降低手術并發癥的發生率和提高手術的成功率起著至關重要的作用。我院自2006年1月—2008年6月對56例主髂動脈閉塞病人行血管重建術,取得滿意效果。現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組56例,男43例,女13例,年齡59歲～83歲(67.3歲±4.5歲),均有下肢間歇性跛行、靜息痛史,其中 27例伴有不同程度的肢體缺血性潰瘍、趾端末節干性壞疽。術前均行CT血管成像檢查明確為主髂動脈段閉塞,其中1例伴有腎下腹主動脈夾層動脈瘤,12例肢體伴有多段閉塞。術前有高血壓、冠心病、糖尿病者17例,有高血壓病史且服用降壓藥物維持正常血壓者 8例,有長期吸煙史19例,習慣性便秘17例。

1.2 治療方法 在全身麻醉及氣管插管下經腹正中切口行腹主動脈瘤切除、主-雙髂動脈人工血管移植術1例,經腹正中切口行主-髂動脈人工血管移植術20例,經腹膜外切口行主-髂、主-股、股-腘人工血管序貫式移植35例。

1.3 療效評價標準 顯著改善:患肢疼痛、麻木、發涼癥狀消失,可捫及足背、脛后動脈搏動,潰瘍愈合;好轉:患肢疼痛、麻木、發涼癥狀明顯減輕,皮膚溫度升高,踝肱指數達到0.5～0.9;無效:癥狀無緩解,皮膚溫度差,不能捫及足背及脛后動脈搏動。

1.4 結果 本組血管重建手術技術成功率100.0%,下肢缺血顯著改善32例,好轉22例,無效2例,總有效率96.4%。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組老年病人居多,并存疾病多,由于長期受病痛折磨,有時對痛苦的恐懼甚至超過了對死亡的恐懼;病人對手術治療信心不足,常常出現失眠、血壓升高、心率增快或減慢等癥狀。護理人員要做好耐心細致的解釋工作,著重向病人講解治療方法及手術的必要性,介紹同種疾病病人的預后情況,使其了解手術及康復過程,取得其配合。

2.1.2 患肢護理 ①注意患肢保暖,以防寒冷刺激引起血管痙攣;嚴禁熱敷,以免肢體血管擴張,增加耗氧量,加重肢體缺血。②每天檢查足部潰瘍、感染或破損處;每天用肥皂洗腳,保持足部清潔;皮膚干燥時涂護膚霜,鞋應寬松、干凈。

2.1.3 了解重要臟器功能狀態 全面了解病人全身情況,尤其是心、肝、腎、肺功能及腦供血情況等。糖尿病病人手術前控制血糖;注意紅細胞比容、血小板計數、凝血酶原時間等指標。

2.1.4 術前指導 吸煙是動脈硬化閉塞的主要危險因素,故要勸病人戒煙,以減少煙堿和尼古丁對血管刺激;訓練深呼吸,教會病人掌握正確的咳痰方法,以預防術后肺部并發癥;積極改善病人全身營養狀況,進高熱量、高蛋白、高維生素、低脂飲食;指導病人進行有規律的下肢功能鍛煉,以改善下肢血液循環,促進側支循環形成,并掌握正確的下肢肌肉舒縮功能鍛煉方法,預防術后深靜脈血栓形成;練習床上排便。

2.2 術后護理

2.2.1 嚴密監測生命體征 術后24 h～48 h內嚴密監測生命體征的變化,特別是合并心肺功能不全者,尤其要注意血壓并控制血壓,維持血壓穩定。遵醫囑補充足夠的血容量,以保證重要器官的血液供應及轉流血管的通暢性,防止低血壓引起的人工血管吻合口處出現血栓[2];但血壓過高容易引起吻合口破裂、出血,收縮壓一般維持在120 mmHg～130 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)為宜;對術前心功能較差、心排出量偏低者應嚴格控制輸液總量及輸液速度,當病人出現異常時遵醫囑及時予以鎮靜、強心、利尿、擴血管治療[3]。合并糖尿病者嚴密監測并有效控制血糖。

2.2.2 保持有效的胃腸減壓 觀察胃內引流液的顏色、性質及量,注意負壓是否偏低及有無腹脹,準確記錄24 h引流量。為防止血塊或胃內容物阻塞胃管,2 h定時抽吸或用生理鹽水30 mL～50 mL沖洗胃管1次,沖洗時壓力≤5.3 kPa。胃腸功能恢復后引流量可急劇減少,若功能尚未恢復前無液體引出且伴有腹脹應考慮胃管位置是否妥當,是否有堵塞、打折、扭曲、受壓或負壓吸引裝置是否漏氣等。胃腸減壓期間禁止進食和飲水,做好口、鼻腔護理,每日補液2 000 mL～3 000 mL。必須口服給藥時片劑要研碎調水后注入,注入后夾管30 min,以免將藥物吸出,影響療效。

2.2.3 觀察治療前后下肢缺血的改善情況 術后嚴密觀察肢端的血液循環,包括足趾的顏色、溫度、運動及足背、脛后動脈搏動情況,必要時用多普勒聽診脛后、脛前及足背動脈血流信號變化,若發現肢端發紺、發涼、疼痛、動脈搏動消失等,警惕人工血管堵塞或嚴重缺血再灌注損傷的發生。疼痛劇烈時遵醫囑適當給予止痛劑,以免引起動脈痙攣。若出現患肢劇烈疼痛、麻木、蒼白、皮膚溫度降低、動脈搏動減弱或消失,應警惕有無動脈血栓形成的可能。

2.2.4 體位護理 術后病人取平臥位,肢體平放,人工血管過膝手術后病人多取膝關節半屈曲位,以減小吻合口的張力,禁忌過分屈膝和伸直過度,以防移植血管扭曲、受壓或過度牽拉;使用支被架支起病變側肢體的被子,以免壓迫影響末梢循環;術后7 d可下床活動[2],臥床期間鼓勵病人行肌肉收縮和舒張的交替運動,如足背曲及屈踝和屈膝活動,以借助腓腸肌群收縮擠壓的“肌泵”作用,促進小腿深靜脈血液回流,防止血栓形成[4]。

2.2.5 抗凝治療的護理 術后常規應用抗凝藥物治療可有效地防止動脈血栓形成[5]。用藥期間嚴密監測凝血指標,密切觀察病人皮膚、黏膜、牙齦有無出血,穿刺處或切口有無滲血及引流液中含血量的變化,并根據凝血指標及觀察結果隨時調整用藥量。同時注意抗凝藥物的使用時間,術后首次使用抗凝劑的時間和劑量嚴格遵醫囑執行。我們的體會是:高齡體弱病人使用抗凝溶栓藥物時更要加強監測,有時需要減量使用。護理中應注意給藥及時、準確,向病人解釋術后使用抗凝溶栓藥物的必要性及可能出現的副反應,以取得病人及家屬的配合。

2.2.6 并發癥的觀察及護理 ①吻合口出血:多發生在術后24 h內,病人術后24 h內應平臥,局部砂袋壓迫 24 h。對于吻合口部位的引流管,注意觀察引流液的顏色、性狀及量,以了解有無吻合口破裂及人工血管漏血。密切觀察生命體征、肢體腫脹及術區敷料有無滲出,如病人血壓下降,經快速補液或輸血仍不回升者應考慮吻合口出血。②血管再通綜合征:對于閉塞時間長且肢端組織發生變性壞死者,血管再通后,壞死組織的大量代謝產物進入血液循環,臨床常出現重度酸中毒、高鉀血癥、低血壓休克及腎衰竭。因此,術后應密切注意病人的全身情況、精神狀態、呼吸情況及尿量改變,記錄每小時尿量,使尿量>50 mL/h,注意監測電解質及腎功能、血氣。病人如出現呼吸深大、尿量<30 mL/h、躁動不安時,立即報告醫生做相應處理。③人工血管閉塞及感染:術中嚴格無菌操作是預防人工血管感染的關鍵,術后合理應用抗生素可預防人工血管感染和切口感染。保持敷料的清潔、干燥,病室定時開窗通風,保持室內空氣新鮮。注意觀察病人的體溫變化及切口局部有無紅腫、熱、痛等感染癥狀,注意肢體保暖,觀察肢體的顏色、皮膚溫度及足背動脈搏動情況,必要時多普勒監測肢端動脈搏動,及時了解人工血管通暢情況,發現異常及時處理。④吻合口假性動脈瘤:此并發癥是動脈重建術后較遠期的并發癥,術后應密切觀察吻合口有無搏動性腫塊,聽診有無血管收縮期雜音,如有異常應及時通知醫生處理。

2.2.7 康復護理指導 動脈閉塞常導致部分肌肉神經組織缺血損傷而造成患肢失用性肌肉萎縮,而許多病人又通過屈膝、屈髖來緩解疼痛,久之易導致關節僵直及膝、髖關節屈曲性攣縮。如不及時進行正確的功能鍛煉則難以使患肢恢復正常運動功能。術后針對個體的特殊情況,制訂并指導實施適宜的肢體鍛煉,減輕殘障,提高病人術后生活質量。注意循序漸進,先被動后主動,先床上后床下,以不感到疲勞為原則。對于神經損傷肢體不能主動運動者給予被動按摩肢體及足趾,對心臟病、高血壓、糖尿病等原發疾病要繼續接受正規治療,注意飲食調節,進食高蛋白、高維生素、粗纖維的低鹽、低脂飲食。保持血脂的正常范圍,控制血壓在120/80 mmHg左右。嚴格遵醫囑服用抗凝、祛聚及抗血小板藥物半年,以防發生再栓塞及其他并發癥。嚴格戒煙,保持情緒穩定,定期復查,病情如有變化及時就診。

3 小結

主髂動脈閉塞是血管外科常見的動脈閉塞性疾病,常規藥物治療很難使其恢復,人工血管轉流術是目前治療廣泛主髂動脈閉塞的首選術式,具有較高的遠期通暢率。但由于病人多為高齡,且多合并有其他臟器病變,因此動脈硬化性主髂動脈重建手術和麻醉具有較大的風險。在Logistic回歸分析中,年齡、心臟風險、腎功能異常是動脈重建手術圍術期主要并發癥和死亡的危險因素[1]。手術前全面了解病人的情況,術后密切觀察患肢血運,對可能出現的并發癥采取預見性的護理措施,是提高手術成功率、減少并發癥的重要保障。

[1] 羅小云,吳慶華,陳忠.動脈硬化主髂動脈閉塞癥血管重建術的選擇[J].中華普通外科雜志,2006,21(2):102-104.

[2] 桑桂風,王京芬.下肢動脈硬化閉塞癥的術后觀察及護理[J].醫學理論與實踐雜志,2003,6(5):591-592.

[3] 王曉艷,戰彩霞.下肢動脈硬化閉塞癥血管旁路移植術患者圍手術期護理[J].解放軍護理雜志,2005,22(10):60.

[4] 張若,王樂姬,葉雪微.全微創技術治療下肢靜脈曲張的護理[J].護理與康復,2007,6(6):383-384.

[5] 周勞,蔡曉蓮,何國祥.1例髂動脈硬化閉塞癥行支架植入與人造血管搭橋的護理[J].中華護理雜志,2005,40(1):37.