腹腔鏡下腔靜脈后輸尿管成形術(附3例報告)

顧棟華，錢 鱗，楊金瑞

（南通市第一人民醫院，江蘇 南通 226001）

下腔靜脈后輸尿管是一種罕見的先天畸形，因其癥狀體征不典型而常被誤診，我院自2007年3月-2009年6月收治3例下腔靜脈后輸尿管畸形患者，采用腹腔鏡技術進行矯正成形，效果滿意。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組3例，男2例，女1例。年齡36-47歲。病程1-7年，平均4年。右腹脹痛1例，右腰酸脹1例，體檢B超發現右腎積水1例。B超檢查3例均有不同程度右腎積水及右輸尿管上段擴張，右腎集合系統分離分別為29 mm、34 mm、37 mm。3例行靜脈尿路造影均提示右輸尿管上段擴張；后行CTU檢查均提示右輸尿管上段部分位于下腔靜脈后外側、右腎盂及右輸尿管上段擴張積水。

1.2 方法 患者全麻下取左側臥位，墊高腰部。建立氣腹，氣腹壓12-16 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。于腋中線髂嵴上1.5 cm、肋緣下腋后線、肋緣下腋前線、平髂嵴腋前線分別做10 mm、10 mm、5 mm、5 mm切口置入Trocar。鏡下打開腎周筋膜，本組3例均見右腎積水，右輸尿管上段擴張并向內交叉走行于下腔靜脈后，交叉遠端管徑及走行正常。分離輸尿管與腔靜脈的粘連，于下腔靜脈壓迫輸尿管處上方離斷輸尿管，將遠段輸尿管從下腔靜脈后游離，1例患者因輸尿管與下腔靜脈粘連緊密，予以曠置粘連輸尿管2 cm，但不影響兩端吻合。3例患者均將近段擴張的輸尿管作斜形修整，遠端在輸尿管外側緣無血管區縱行切開，使之兩端呈斜面對齊并使吻合口直徑基本相等。端端吻合采用5-0可吸收線間斷全層縫合后壁，在腔鏡下置入雙J管后同法縫合前壁。放置引流管1根，自腋前線平髂嵴處穿刺點引出。

2 結果

3例手術均獲成功，術中出血量分別為100 ml、140 ml、200 ml，手術時間分別為 90 min、130 min和75 min。術后4-7 d拔除引流管，術后7-9 d出院。術后2個月門診拔除雙J管，復查B超示3例患者腎積水較術前有明顯改善。

3 討論

下腔靜脈后輸尿管是下腔靜脈發育異常所致的畸形[1]。異常發育的下腔靜脈使右側輸尿管上1/3異位于下腔靜脈的后方，并在下腔靜脈與腹主動脈上段之間繞到下腔靜脈之前，然后按正常解剖位置進入膀胱。臨床上通常將下腔靜脈后輸尿管分為三型[2]：Ⅰ型為低襻型，臨床上常表現為右輸尿管上段擴張，輸尿管在L2-3前呈魚鉤狀或“S”狀向中線移位，輸尿管擴張膨大處超過下腔靜脈外緣1-2 cm，易產生梗阻癥狀，遠端輸尿管不擴張，從下腔靜脈前方跨過，進入膀胱；Ⅱ型為高襻型，臨床上比較少見，多表現為輸尿管腎盂連接處橫行向左，于L2水平行至下腔靜脈后方，在影像學上可以表現出腎盂輸尿管連接處狹窄的偽象；Ⅲ型臨床罕見，為畸形腔靜脈分支后輸尿管。根據本病的影像學檢查表現，本組3例均為Ⅰ型下腔靜脈后輸尿管。

本病的診斷是關鍵，患者的臨床表現一般不是很有特征性，可有腰痛、血尿和尿路感染等，亦可無癥狀[3]。這往往是患者延誤治療而導致腎積水程度較重的原因。本病的診斷主要依靠B超、IVU、逆行腎盂輸尿管造影、CTU、MR尿路造影（MRU）等檢查，當IVU檢查提示右腎及右輸尿管上1/3積水應考慮本病可能[4]。同時本病需與輸尿管扭曲、腹膜后腫塊腹膜后纖維化所致輸尿管移位相鑒別。

本病的治療應根據腎積水的程度以及梗阻的位置來決定，當腎積水程度不是很嚴重的情況下，腎功能較好的情況可以選擇保守治療定期復查；如有較嚴重的腎積水則需行手術治療。目前手術方法主要采用輸尿管離斷復位矯正術，以往的方法以開放手術為主，隨著腹腔鏡在泌尿外科的廣泛應用，在腹腔鏡下行輸尿管離斷復位矯正術已漸成首選。手術方式有輸尿管腎盂吻合術和輸尿管端端吻合術[5]，術中需觀察輸尿管的蠕動情況，因為輸尿管被腔靜脈及腰大肌長期壓迫段往往存在發育缺陷[6]。管壁肌肉發育不良及纖維組織增生出現管腔狹窄、僵硬、蠕動性差，故在術中有必要切除蠕動差的輸尿管，本組3例患者未有發現；另外如在分離輸尿管的時候發現輸尿管與下腔靜脈粘連緊密影響手術時可以在不影響端端吻合的前提下曠置一段輸尿管[7]。術中吻合輸尿管的時候亦要注意勿扭曲輸尿管，本組手術中離斷前予以標記線標記，離斷時一般以斜行為佳，吻合時遠端輸尿管外側緣無血管區縱行切開，使之兩端呈斜面對齊并使吻合口直徑基本相等，防止術后的再次狹窄。吻合時需留置雙J管一根。吻合后亦需觀察吻合的輸尿管蠕動情況。本組3例患者均進行定期復查，右腎積水都有較大的改善，癥狀也基本消失。

綜上所述，腹腔鏡治療腔靜脈后輸尿管創傷小、美觀、恢復快、效果滿意，是腔靜脈后輸尿管有效微創治療的新手段。

[1]吳階平.吳階平泌尿外科學[M].2版.濟南:山東科學技術出版社,2004:501.

[2]梅 驊.泌尿外科手術學[M].2版.北京:人民出版社,1996:207-209.

[3]譚萬龍,鄭少斌,陳 彤,等.下腔靜脈后輸尿管的診斷與治療（附10例報告）[J].中華泌尿外科雜志,2001,22（2）:84-85.

[4]董 培,楊羅艷.下腔靜脈后輸尿管12例報告[J].醫學臨床研究,2007,24(12):2111-2112.

[5]陳 健,鐘 江,岑 松,等.下腔靜脈后輸尿管的診治體會（附9例報告）[J].海南醫學,2005,16(7):25-26.

[6]孫穎浩,高 旭,蘇 明.后腹腔鏡手術治療下腔靜脈后輸尿管3例報告[J].海南醫學,2007,18(8):748-749.

[7]王小祥,殷長軍,田明祥,等.后腹腔鏡手術治療下腔靜脈后輸尿管三例報告[J].中華泌尿外科雜志,2006,27(3):212.