血管內導管相關性血流感染預防的新進展

趙會杰,王力紅,張京利,馬文暉,趙 霞

血管內導管相關性血流感染預防的新進展

趙會杰,王力紅,張京利,馬文暉,趙 霞

綜述了導管相關性血流感染的流行病學、危險因素、感染途徑及預防策略。

導管;血流感染;途徑;預防策略

隨著醫療技術的不斷發展,置管技術已經是臨床醫療工作中不可缺少的,現已發展成一種方便、安全有效的置管技術,但隨之伴發的導管相關性血流感染(CRBSI)的發生率也越來越多,如今已成為最常見的院內獲得性感染之一,在醫院感染中占第3位,占所有感染的19%[1]。導管相關性血流感染指留置血管內裝置的病人出現菌血癥,經外周靜脈抽取血液培養至少1次結果陽性,同時伴有感染的臨床表現,除導管無其他明確的血行感染源。CRBSI可延長病人的住院時間,增加了病死率,加重了醫療負擔,所以為提高病人的治愈率及降低醫療成本,采取有效的預防措施減少CRBSI的發生是至關重要的。現將預防進展綜述如下。

1 CRBSI的流行病學及危險因素

1.1 流行病學 美國ICU以千導管日統計平均發生率為5.3%,每年有80 000例中心靜脈導管相關性血流感染發生,每年用于治療的費用約為2億多美元,感染的病死率為12%～25%[2,3]。前瞻性研究顯示,外周靜脈導管留置的感染率最低為1%,經皮頸內靜脈或鎖骨下靜脈留置的導管感染率為3%～5%,中心靜脈的感染率最高約為10%[4],甚至CRBSI所致的感染性血栓性靜脈炎和感染性心內膜炎已成為臨床棘手的嚴重并發癥,是臨床危重病人死亡的主要原因之一。

1.2 危險因素 CRBSI發生的危險因素很多,有時可能外源性因素和內源性因素同時存在。①導管類型:導管越粗、越硬、越復雜越容易發生感染。②置管部位:其感染的危險性由高到低依次為鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈。③導管留置時間:外周靜脈留置時間≥72 h與<72 h比較,前者感染幾率高。中心靜脈導管(CVC)留置時間越長,感染的危險性越大。④醫護人員的操作技能:置管及日常導管護理時無菌技術缺陷或無菌操作的依從性差。⑤病人的基礎疾病:伴有嚴重的基礎疾病及免疫力低下的危重病人,感染的發生率高。⑥年齡:高齡病人(>80歲)體質弱、抗感染能力差;年齡較小者(14歲～20歲)血管管腔相對較成人小,而導管粗細未變,導管對血管內膜刺激性較大,發生靜脈炎的幾率較成人高[5]。

2 CRBSI的感染途徑

CRBSI的感染多數是以微生物引起的導管感染。文獻報道,革蘭陽性菌是最主要的病原體,常見的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌等,而表皮葡萄球菌主要是通過皮膚污染引起,約占CRBSI的30%[5]。皮膚表面的細菌主要是在穿刺時或穿刺之后通過皮下致導管皮內段至導管尖端的細菌定植隨后引起局部或全身感染。微生物通過血行播散到導管,在導管上黏附定植,引起CRBSI。微生物污染導管接頭和內腔,導致管腔內細菌繁殖引起感染。微生物引起導管感染的途徑分腔外途徑和腔內途徑,在短期內(<1周)留置的導管如周圍靜脈導管、動脈導管等通過腔外途徑感染最為常見;在長期(>1周)留置的導管如經外周靜脈穿刺置入中心靜脈導管腔內定植是主要途徑。

3 CRBSI的預防策略

3.1 醫務人員的教育和培訓 CRBSI的預防首先是對醫護人員進行標準化和規范性的操作培訓、嚴格管理與預防措施體系的建立對降低CRBSI的發生率是非常重要的。有研究顯示,開辦有關穿刺技術及感染控制培訓可以使CRBSI的發生率下降28%[6]。提高操作水平、熟練程度及無菌操作的依從性,應提倡臨床建立專業化固定的醫護隊伍,采用多種教育模式對專業隊伍進行導管操作和預防的相關性教育,從而提高整個隊伍的水平。嚴格管理是預防措施體系建立的基礎,嚴格的質量管理應從血管內導管應用制度及標準化操作流程抓起,定期對標準執行進行評估和考核,對存在的問題及時解決,不斷指導臨床工作。

3.2 導管及穿刺部位的選擇與感染 選擇發生并發癥危險度低的導管非常重要。硅膠類導管光滑,抵抗病原菌的附著能力強,組織相容性好,對血管的刺激小,不易形成血栓。若擬留置導管>5 d應考慮選擇留置抗感染導管,如第2代氯己定/磺胺嘧啶銀抗感染導管及多西環素/利福平抗感染導管等,抗感染導管的價格雖然比普通導管高,但可以明顯推遲導管相關性感染的發生時間[7]。國外文獻報道,使用抗感染導管CRBSI感染率為2.0%,而普通導管CRBSI感染率為14.0%[8]。導管的選擇還應遵循病人的治療需要選用最小管腔或最少通路的中心靜脈導管[9]。

改善穿刺部位的衛生狀況是預防CRBSI的重要策略[10]。穿刺部位的選擇應充分考慮置管的安全性和適應性,最大限度地避免置管引起的并發癥。深靜脈穿刺部位的選擇主要考慮穿刺部位的細菌菌落和易感性,所以最好選擇鎖骨下靜脈置管而不選擇股靜脈置管。多項研究結果顯示,股靜脈導管的感染率和并發癥遠高于鎖骨下靜脈,其感染率為鎖骨下靜脈10.8%～28.0%,股靜脈高達27.6%～47.3%。而且右側鎖骨下靜脈細菌定植發生率低于左側(右側27%,左側15%)[11]。故提倡病人置管時選擇右鎖骨下靜脈置管更具有優勢。

3.3 導管留置的時間與感染 在選擇穿刺部位的同時應兼顧導管留置的時間,若擬定置管時間在5 d～7 d,最好選用頸內靜脈,因其操作的并發癥發生率最低;置管時間>7 d,應考慮選擇鎖骨下靜脈;需長期留置或用于腸外營養時應考慮選擇外周靜脈留置中心靜脈導管(PICC)。文獻報道,普通導管留置≤10 d時感染率為8.3%,11 d～20 d為27.8%,≥21 d為66.7%,臨床在使用導管時盡可能縮短留置導管時間,以減少其感染率[12]。

3.4 醫護人員的操作技能與感染 醫護人員的操作技能及操作的熟練程度直接影響到置管后CRBSI的發生率。操作技能生疏、操作時間過長、置管困難及穿刺部位的盲穿是最主要的相關因素。因此,在進行置管時必須選擇經過專業靜脈治療訓練的醫護人員進行置管和置管后的護理,這是非常重要的和必要的。在操作過程中一定嚴格進行無菌操作、衛生洗手或使用快速手消毒劑后戴無菌手套、帽子、口罩,穿無菌隔離衣、鋪無菌大單,選擇2%氯己定作為穿刺點皮膚的消毒劑,且一定要嚴格消毒,消毒范圍直徑>5 cm。文獻報道,手部消毒、嚴格的無菌技術、氯己定消毒規范置管操作及敷料的選擇與更換是一個整體,始終保持最大的無菌預防屏障,能夠使CRBSI的發生率明顯降低[11]。其中敷料的選擇應選擇一次性透明或半透明聚安酯敷料,此敷料便于觀察穿刺點的炎性變化,可進行沐浴而不受潮濕,減少了更換頻率。透明敷料可以在導管使用期內安全的留在周圍靜脈導管上,而不會增加血栓性靜脈炎的發生。

3.5 CRBSI并發癥的預防與處理 CRBSI并發癥中最嚴重的并發癥是感染性血栓性靜脈炎和感染性心內膜炎。感染性血栓性靜脈炎是中心靜脈或動脈長期置管的并發癥之一。血栓形成與感染密切相關,導管植入后體表創面被血漿組織蛋白包裹,纖維蛋白在導管內面沉積,細菌可附著在上面,并迅速被生物膜包裹以免受機體吞噬,形成血栓,發展為細菌異位生長和感染。病人表現為導管拔除后仍然有全身感染的表現,反復血培養陽性。由于血管內血栓與管腔內感染灶在導管拔除前保持完整狀態,在拔管后才表現出明顯的臨床癥狀。感染性血栓性靜脈炎主要是由金黃色葡萄球菌引起,其主要的治療包括拔除導管,進行抗生素治療;低分子肝素鈉抗凝治療;外科切開引流或結扎切除受累靜脈的治療;中藥湯劑濕敷治療等[13]。

感染性心內膜炎發生的主要致病菌是葡萄球菌,葡萄球菌在導管內定植是導致醫院感染發生的主要原因,當留置血管內導管的病人出現較長時間的低熱,或出現心臟雜音、貧血、脾大、蛋白尿或鏡下血尿時,應考慮感染性心內膜炎。其主要的處理措施有去除留置的導管,對于存在組織低灌注及器官功能障礙的病人非常重要;積極地進行血培養及超聲心動圖檢查;同時給予抗生素藥物治療,進行抗生素藥物治療時尤應仔細斟酌、調整,療程至少在4周以上[14]。文獻報道,金黃色葡萄球菌中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(M RSA)占到60%～91%[15],預防CRBSI并發癥的發生除要嚴格執行CRBSI預防策略外,醫護人員還要提高對致病菌的認識,重點是對病人前瞻性的檢測,積極治療感染者和攜帶者,降低CRBSI并發癥的發生,從而降低病死率。

4 小結

CRBSI是常見的醫院感染,但CRBSI是一個可預防的疾病,從而避免并發癥的發生。最好的預防CRBSI的行為指導:對插管和護理導管者完成教育程序,包括教導和互動兩部分;應用最大限度的無菌屏障,預防導管置入中的感染;用氯己定進行皮膚消毒,在插管前讓皮膚消毒劑自然風干;不再用于治療的導管及時拔除,減少在血管內的留置時間。綜上所述,預防CRBSI方面醫護人員擔負著重要的責任,嚴格遵循CRBSI的行為指導,早期給予干預措施以減少CRBSI的發生率。

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New progress on prevention of intravascular catheter-re lated b loodstream infection

Zhao Huijie,Wang Lihong,Zhang Jingli,etal
(Xuanwu Hospital of Capital Medical U niversity,Beijing 100053 China)

Itm ain ly summarized the epidem iology,risk factors,routes and prevention strategiesof catheter-related bloodstream infection.

catheter;bloodstream infection;route;prevention strategy

R 472

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.04.003

1009-6493(2010)2A-0288-02

趙會杰(1976—),女,護師,本科,從事醫院感染護理研究,工作單位:100053,首都醫科大學宣武醫院;王力紅、張京利、馬文暉、趙霞工作單位:100053,首都醫科大學宣武醫院。

2009-07-21;

2010-01-16)

(本文編輯 孫玉梅)