18例輕型腦傷并發視神經損傷的法醫學鑒定

雷 星,李生彥,趙 娟,黃思興

(1.南充市公安局高坪分局;2.南充市公安局交警支隊;3.川北醫學院法醫學系,四川 南充 637000;4.北川縣公安局,四川 北川 622750;5.成都市公安局交通管理局,四川 成都 610036)

18例輕型腦傷并發視神經損傷的法醫學鑒定

雷 星1,李生彥2,3,趙 娟4,黃思興5

(1.南充市公安局高坪分局;2.南充市公安局交警支隊;3.川北醫學院法醫學系,四川 南充 637000;4.北川縣公安局,四川 北川 622750;5.成都市公安局交通管理局,四川 成都 610036)

目的:探討輕型顱腦外傷并發視神經損傷的法醫學鑒定要點。方法:收集2006年6月-2010年6月受理的鑒定案例中輕型腦傷并發視神經損傷案例進行回顧性分析,所有案例均進行常規眼科檢查及相關電生理檢查,排除傷前視力下降、偽盲、癔癥等,分析受傷機理。結果:18例納入分析,致傷原因以交通事故最多(14例),單眼受損占15例,雙眼3例。頭面部著力部位:眶周2例,眉弓2例,額部6例,顳部5例,頂枕3例。損傷當時有11例伴有昏迷。后遺盲目3、4級3眼,低視力12眼,接近正常視力6眼。結論:對于輕型腦傷,由于損傷較輕,其并發視神經損傷及后遺癥常難被人所理解;法醫鑒定人員應耐心聽取傷者的陳述,詳細了解受傷和治療過程,通過全面的眼科檢查、影像學及眼電生理檢查確診視神經損傷,明確視力損害程度,排除偽盲、癔癥及原有疾病,判明輕型腦傷與視神經損傷的因果關系,客觀、準確、公正的作出鑒定結論。

輕型腦傷;視神經損傷;法醫學鑒定

顱腦損傷并發視神經損傷達0.5%-5%[1],在法醫臨床學的鑒定中也比較常見[2],但輕型腦傷并發視神經損傷的比例較小,由于損傷的機理復雜,其法醫學鑒定結論不易被當事人理解和接受,常引發爭議,且少有案例報道。本人對18例因頭面部外傷所致輕型腦傷并發視神經損傷的法醫學鑒定案例進行回顧性研究,對視神經損傷的機制、特點以及法醫學鑒定要點進行探討?，F報道如下:

1 案例資料

資料來源于南充市公安局交警支隊法醫室及南充通正司法鑒定中心2006年6月至2010年6月受理的法醫臨床學鑒定中篩選的有關輕型腦傷并發視神經損傷案例18例。納入標準:輕型腦傷(有或無顱骨骨折,昏迷在30分鐘以內,有輕度頭痛、頭暈等自覺癥狀,神經系統和腦脊液檢查無明顯改變)[3];排除標準:(1)中-重型顱腦損傷合并的視神經損傷;(2)視神經管骨折所致視神經損傷。18例被鑒定人中,男性12例,女6例;年齡12-60歲;交通肇事致傷14例,拳頭、棍棒、酒瓶打擊4例。單眼視神經損傷15例,雙眼3例。頭面部著力部位:眶周2例,眉弓2例,額部6例,顳部5例,頂枕3例;損傷當時伴有昏迷11例。

本組傷者法醫臨床學檢查時,盲目3、4級3眼,低視力12眼,視力接近正常6眼。

典型案例:案例1:李某,女,47歲,藥劑師。2009年6月15日下午4時左右,在騎行自行車過程中被一小轎車撞倒,額部著地,當即感頭昏痛不適、視物天旋地轉、臀部、頸部、腰骶尾部多處疼痛不適,行走不能。2+小時送入醫院,查體:T 36.0℃,P 80次/min,R 20次/min,BP147/95 mmHg。發育正常,神志清晰,查體合作。雙瞳等大等圓,對光反射靈敏。頭部散在壓痛,未捫及明顯腫塊及凹陷性骨折感。頭顱CT:顱內未見異常。入院診斷:輕型閉合性顱腦損傷;多處軟組織傷。在急診科行對癥治療,患者其他癥狀好轉,頭痛無好轉,請腦外科會診轉入腦外科治療繼續對癥治療,后患者頭痛緩解,但視力下降,轉入眼科治療。視覺誘發電位(VEP):右眼無P波形成,左眼P100波潛伏時間延長。CT復查未見視神經管損傷?？紤]:視網膜震蕩傷,雙視神經挫傷。給予營養神經,改善微循環治療,建議院外繼續治療。

傷后4月法醫鑒定時眼科檢查:VOD Hm/30cm;VOS 0.2。雙眼外眼(一),結膜無充血。角膜透明,右眼瞳孔約3.5mm,左眼瞳孔3mm,眼底可見,雙側視乳頭顳側顏色偏淡。VEP檢查提示:右眼無P波形成,左眼P100波潛伏時間延長。提示:雙眼視神經萎縮。

案例2:楊某,男,60歲,鄉村醫生。2009年3月22日因糾紛被他人用拳頭傷及頭面部及胸部,自覺頭痛、頭暈,胸部疼痛,被人送至醫院。查體:T 36.5℃,P70次/min,R18次/min,Bp160/100mmHg;發育正常,營養中等,急性痛苦面容,神清合作,扶入病房。?？魄闆r:胸部壓痛明顯,未見明顯瘀斑。頭顱未見明顯瘀斑腫脹。雙瞳孔等大形圓,光反射靈敏。住院15天后自覺左眼視力逐漸下降。眼科檢查:VOD:0.6;VOS:0.02。查:雙眼外眼(-),雙屈光介質清。右眼底(-)。左眼底可見后極部網膜略水腫,黃斑區反光彌散。診斷:(1)左眼鈍挫傷;(2)左眼視網膜震蕩傷。

傷后一年法醫鑒定時眼科查:VOD:0.6;VOS:FC/30cm。右眼外眼正常,屈光介質清,眼底正常;左眼外眼正常,屈光介質清,左眼視乳頭顏色蒼白,黃斑區較多黃白色點狀滲出。VEP檢查提示:左眼P100波波幅下降,潛伏時間延長。提示:左眼視神經萎縮。

2 討 論

TO Odebode等報道[4],頭部損傷并發眼及視覺功能受損傷者中近一半僅伴有輕度腦傷(GCS評分13-15),而輕型腦傷伴視功能損傷患者中38%系視神經損傷。本組數據顯示,伴有視神經損傷的傷者中,部分傷者的急性顱腦損傷程度很輕,39%(7/18)的傷者甚至原發性昏迷都難以確診,而損傷對后期視力不同程度的影響,容易為醫生、鑒定人所忽略,也常為當事人所不理解。

2.1 損傷機制:輕型損傷合并視神經損傷多屬于間接性視神經損傷,其機制較為復雜。間接性視神經損傷包括原發性和繼發性兩種[5]。

2.1.1 原發性損傷:①頭面部外傷時,外傷應力傳遞到眶尖底部,瞬間減速的剪切應力傳遞到視神經,使視神經纖維的軸漿運輸阻滯,部分軸突電傳導功能障礙,造成視神經損傷;②供應視神經管內段的軟腦膜血管網呈垂直方向進入視神經,當外力沖擊的一瞬間,可以導致軟腦膜血管網發生痙攣破裂,從而引起局部視神經的急性缺血,導致視神經損害。

2.1.2 繼發性損傷:①視神經水腫;②局部血管受壓或循環障礙引起的視神經炎;③與血管阻塞(痙攣、血栓形成)有關的視神經梗塞[6]。表現為在早期輕度原發性損傷的基礎上,隨著病情的發展,神經元損傷的數量增加,視功能損害的癥狀逐漸出現并加重,導致繼發性損傷更加明顯,晚期可出現神經萎縮,案例1、2就闡釋了上述損傷機制。本組18例鑒定中,多數為額、顳、眶、眉弓部損傷,單眼視力障礙達15例,并均提示傷者頭面部受到直接暴力的作用,造成腦傷且并發受傷側眼的視神經損傷。同時,也說明受力部位是造成傷側眼視神經損傷的常見原因。

本組傷者,視神經損傷多表現為明顯視力障礙,僅有3眼視力為盲目3、4級,其余表現為低視力及接近正常視力,這可能與視神經損傷程度較輕,且臨床治療及時、有效有關。

2.2 法醫學鑒定

2.2.1 法醫學鑒定要點:①頭面部具有明確的外傷史,尤其是腦傷史,在傷后出現視力障礙的情況下,即使眼球及其附屬器無損傷,也應考慮有視神經損傷的可能。②全面、詳細地了解案情,尤其是受傷經過、致傷方式、受傷部位、治療過程以及傷者傷前的職業,初步判斷傷者傷前視力。必要時進行相關調查,以掌握傷者傷前視力情況。③全面的眼科檢查,必要時邀請眼科專家會診。視神經損傷往往有缺血性表現,臨床表現為視力下降,視野缺損,眼球運動時可出現疼痛。眼底檢查:早期視乳頭腫脹,趨于灰白,后繼發視神經萎縮,視乳頭表現為不同程度色淡或蒼白,邊緣不清,生理性凹陷消失等。④VEP檢查:是判斷視神經損傷穩定而敏感的指標,對判斷視神經損傷的嚴重程度具有重要的參考價值。本組案例傷者均進行VEP檢查,P100波均出現不同程度的波幅下降或潛伏時間延長。提示VEP檢查應作為視神經損傷法醫鑒定檢查的必檢項目。同時,作為一個客觀檢查方法,VEP可以很好區別“偽盲”、“癔癥”患者。國內李氏[7]等報道,如能誘發完整的VEP波形的受檢眼,其視力水平應在0.1以上。本組案例中,案例1,傷者為藥劑師,受傷時騎行自行車,致傷部位為頭面部等處,住院期間出現視力下降,依據法醫檢查及VEP檢測以及傷情、案情綜合分析,排除原有眼疾,判斷視力障礙與本次交通事故致輕型腦傷并發視神經損傷之間的因果關系。案例2,傷者在住院過程中(15天以后)才出現視力障礙,結合當時眼底情況及法醫臨床學檢查、VEP檢測情況,符合繼發性視神經損傷的特點,其后遺視力障礙與本次斗毆外傷有直接因果關系。⑤鑒定時機。至少掌握在傷后3月進行鑒定[8]。因損傷的視神經一般早期不發生神經萎縮,受傷后3周開始出現,最早4-6天,晚者3月后才出現。本組18例均在外傷后3月以后進行檢查,視乳頭均顯示為不同程度的色淡或蒼白。我們認為,輕型腦傷3月后,VEP異常,眼底視乳頭改變,瞳孔對光以及視力異常,在視力下降難以用其他原因解釋,又符合視神經損傷的致傷機制,結合案情、傷情等材料綜合分析,可以認定為輕型腦傷并發視神經損傷。

根據檢查情況,準確判定損害結果,再依據不同案情適用相應標準作出客觀的鑒定結論。

2.2.2 輕型腦傷合并視神經損傷者,早期診斷并及時抗炎、改善微循環,營養視神經等治療后傷者的視力預后一般較好[5]。提示臨床對輕型腦傷的傷者,如有主述為眼前亮度及色覺下降時,應引起高度重視,及時診斷、早期治療。防止漏診、誤診,延誤治療,避免繼發性視神經損傷甚至萎縮導致的視力障礙。同時,也可避免不必要的醫療糾紛。

[1] 石潤梅,何素華,張風林.顱腦外傷合并視神經損傷的臨床診治[J].中國綜合臨床,2007,23(10):951-952

[2] 張海東,王 旭.外傷性視神經損傷的法醫學鑒定[J].中國法醫學雜志,2002,17(4):225-227

[3] 郭景元.法醫鑒定實用全書[M].北京:科學技術文獻出版社,2002.770

[4] TO Odebode,DSAdemola-Popoola,TA Ojo et al.Ocular and visual complicationsof head injury[J].Eye,2005,19(5):561-566

[5] 黎曉新.眼科學新進展[M].北京:中華醫學電子音像出版社,2009.71-74

[6] 張曉峰,漆松濤,張嘉林,等.創傷后間接性視神經損傷的臨床分析[J].廣東醫學,2007,28(5):741-743

[7] 李生彥,張志威,周曉蓉,等.PRVEP P100潛伏時、空間頻率閾值與視敏度關系法醫學探討[J].中國法醫學雜志,2006,21(1):32-35

[8] 喬本銳,孫 玲,童 鐸.關于眼外傷法醫學鑒定問題的有關探討[J].眼外傷職業眼病雜志,2000,22(5):551

Forensic I nvestigation of Optic Nerve I njury in M ild Brain Trauma in 18 Cases

LEIXing1,L I Sheng-yan2,3,ZHAO Juan4,HUANG Si-xing5
(1.Gaoping Sub-Bureau of NanchongM unicipal Public Security Bureau,Nanchong,Sichuan637000;2.NanchongM unicipal Traffic Police Sub-brigade Nanchong,Sichuan637000;3.Department of Forensic Science,North Sichuan M edical College,Nanchong 637000;4.Beichuan County Public Security Bureau,Beichuan,Sichuan622750;5.Departm ent of TrafficAdm inistration,Chengdu M unicipal Public Security Bureau,Chengdu,Sichuan610036)

Objective:To discuss the forensic identification points of optic nerve injury in mild head trauma.M ethods:All cases of optic nerve injury in mild brain trauma collected from June 2006 to June 2010 were analyzed retrospectively.Routine eye examinations and related electrophysiological examinationswere carried out in all cases and vision loss before injury,pseudo-blind,hysteria sickness were excluded.Results:18 caseswere included in the analysis,and 14 of them are about the injury resulting from traffic accidents.There are 15 casesofmonocular injury and 3 casesof binocular injury.The injury areas on head and face are the following:2 in orbit,2 in eyebrow,6 in forehead,5 in temple,3 in occipital.Besides,11 cases are accompanied by primary coma.The Sequelae are:blindness in 3 eyes,low vision in 12 eyes,approximate normal eyesight in 6 eyes.Conclusion:Due to light injuries of mild brain trauma,the optic nerve injury and its sequelae are seldom understood and frequently neglected.Therefore,the assessor shall listen attentively to the statements by injured patient,figure out the details about how he is injured and treated,perfor m an accurate diagnosis of optic nerve damage,identify the degrees of vision loss,exclude pseudo-blindness,hysteria sicknessor existing disease,and detect the causality between optic nerve injury andmild brain trauma,through comprehensive eye examination, imaging and electrophysiological examination,so as to generate an objective,accurate and impartial forensic identification.

Mild brain trauma;Optic nerve injury;Forensic investigation

1005-3697(2010)06-0569-03

DF795

A

雷 星(1956-),男,四川南充人,主檢法醫師,主要從事法醫病理、法醫臨床鑒定。

黃思興,男,副主任法醫師,主要從事法醫病理、法醫臨床的鑒定與研究。

李生彥,男,主任法醫師、教授,主要從事法醫臨床學、法醫病理學鑒定、教學與研究。

E-mail:syli3383696@yahoo.com.cn

2010-09-05